О детском отделении инфекционной больницы, кадровых решениях и диагностике постковидных осложнений – в интервью с Анастасией Повторейко
В эфире очередного выпуска ПАИ-live автор и ведущий проекта Александр Машкарин в разговоре с главным врачом Псковской областной инфекционной больницы Анастасией Повторейко узнал о том, можно ли родителям находиться вместе с детьми в инфекционном отделении, как набирался штат врачей, к чему приводят проверки и ротации, а также чего ждать после ковида и при чем тут психиатры.
Родовое предназначение
– Как вы стали врачом?
– Наверно, с рождения было определено становление в профессии. Многие читали и знают, что я врач в четвертом поколении. Сама я родом не отсюда, из Саратовской области, а все мои предки – с юга нашей страны, из Краснодарского края. Бабушка, прабабушка, мама, дедушка, прадедушка – это все врачи, причем врачи не просто, а заслуженные врачи Российской Федерации.
Мой прадед Георгий Степанович Симонович известен на юге, в частности в городе Ейске Краснодарского края, где он поставил впервые хирургию на значимый уровень: он оперировал еще в довоенное время, на сердце делал открытые операции, оперировал маленьких деток. Ну а Великая Отечественная война (причем он участник и Первой, и Второй мировой войны), так сказать, закрепила его навыки и подняла их на высокий уровень. Он был ведущим хирургом, главным врачом, причем в моем приблизительно возрасте.
Потом дед Николай Георгиевич продолжил династию, и мама была врачом с большим стажем, с опытом работы в терапии, в акушерстве и гинекологии. И я уже как продолжатель рода, то есть это было, наверно, у меня в крови.
Первые мои медицинские навыки начались с шестилетнего возраста. У каждого свой путь. Мой путь был определен, и в десятом классе я уже поступила в специализированный химико-биологический класс, который окончила с медалью, поступила в Саратовский государственный медицинский вуз. Очень благодарна этому вузу именно за практическую и теоретическую подготовку, считаю его одним из ведущих вузов страны, и даже сейчас по общению с коллегами я понимаю, что это уровень: практически все мои коллеги работают в федеральных клиниках (преимущественно Москвы), единицы остались в регионе, все в основном уехали за его пределы.
– Почему вы остались в регионе?
– Я вообще приехала к вам сюда, в Псков: нас Родина послала.
– Почему Родина послала в Псков?
– Мой супруг – военнослужащий, я жена военного. Родина послала, и мы служим.
– Я чувствую, что сейчас региональные власти будут пристально следить за военной карьерой супруга Анастасии, чтоб, не дай бог, его не отправили служить в другое место.
– Если будет такова воля Божья, значит, так нужно будет.
Даже в реанимации
– На прошлой неделе в пятницу открыли детский корпус инфекционной больницы. С 1 февраля корпус начал принимать пациентов.
– С девяти утра.
– Кто эти первые пациенты и с какими диагнозами сейчас их госпитализируют в инфекционку?
– Начнем с того, что в основном корпусе мы получили лицензию на педиатрию и детей принимаем с самого старта, то есть с 5 октября. Детки как с коронавирусной инфекцией, так и с острыми респираторными вирусными инфекциями, с острыми кишечными инфекциями, с менингитами. За этот период уже прошло достаточно много детей, самый маленький ребеночек – полуторамесячный, были и четырехмесячные детки, были и без родителей, и с родителями, поэтому у нас уже есть опыт. А то, что у нас теперь выделенный корпус, нет пересечения потоков со взрослыми, отдельный приемный покой только для детей, создает благоприятные условия для оказания медицинской помощи деткам. Поэтому опыт есть, просто локально переместились, будем работать более организованно.
– До какого возраста с вашими подопечными могут оставаться родители? Про условия я не спрашиваю, мы все их видели, что условия там прекрасные, родители могут оставаться.
– На самом деле проект детского корпуса очень продуманный. Все просто. Когда мы начали создавать этот детский корпус, такого проекта не было, ничего подобного военные не строили. Более того, никаких детских учреждений они в принципе не умели делать.
– То есть у нас уникальный проект?
– Абсолютно уникальный! Для того чтоб создать этот проект, был выделен проектировщик, который строил детские оздоровительные лагеря. Совместно со мной, с педиатрами были продуманы до малейших нюансов и учтены все наши пожелания, все наши потребности и желания были реализованы.
В отношении места для матери ребенка, которое мы заложили, в том числе в реанимации, мы пошли на опережение событий, потому что Минздрав нам сейчас четко диктует, что мама имеет право находиться даже в реанимации при изъявлении желания. Единственное исключение составляет инфекционный бокс, то есть у нас родителям нельзя, по сути, находиться в реанимации. Но ситуации, обстоятельства бывают разные, поэтому мы заложили эту возможность.
Родители могут находиться с детьми в возрасте с 28 дней до четырех лет по нашему законодательству. Но повторюсь, ситуации бывают разные, бывает, и более старшие возрастные группы требуют нахождения мамочек рядом. Мы готовы всегда идти навстречу, мы открыты, поэтому есть такая возможность в каждом боксе, в каждой палате при каждой кровати есть дополнительное место для мамочки.
Врачи в «Инстаграме»
– У вас есть врачи и из Уфы, и из Белоруссии. Расскажите, как вы формировали коллектив.
– Это абсолютно правильный подход к кадровой политике. Все мои люди – это моя команда. Когда меня назначили, не было никого, я была абсолютно одна, с нуля набирала штат. За три месяца нами принято 480 человек. Это огромная нагрузка на кадровую службу, и основной акцент делается на связи с общественностью: мы не ждем звонка в ответ на объявление, а сами звоним. На всех возможных сайтах вакансий мы ищем необходимый персонал и сами звоним. Мы используем все локальные группы в «Инстаграме», «ВКонтакте». Поэтому и появились такие люди, как инфекционист из Уфы, которые сами размещали вакансию, а мы проявили активность. У нас появился прекрасный эпидемиолог с огромным стажем работы именно в рамках проектирования инфекционной службы, не нашей, а вообще в принципе России, эпидемиолог из Уфы. Также к нам приехал врач из Республики Тува – это тоже огромное достижение. Ну и Белоруссия, дружественная нам страна, делится своими замечательными кадрами, и мы только за.
– А был конкурс на места?
– Был конкурс на места. Мы выходили на видеосвязь и рассматривали несколько кандидатов, коллегиально обсуждали и принимали решение, кого мы приглашаем.
– Есть ли сейчас открытые вакансии?
– Есть открытые вакансии – это прежде всего реаниматологи. Реанимация – это основа основ. У нас, получается, их три: в филиале реанимация на 10 коек, при большом корпусе на 18 коек и еще шесть детских коек. Реанимация необходима, ее надо укреплять, и детские реаниматологи, в частности, нам очень нужны.
– Вы сейчас упомянули, что искали медиков, в том числе с помощью социальных сетей. Областная инфекционка завела себе Instagram-аккаунт?
– Да.
– Кто его ведет?
– Я лично веду аккаунт совместно с моим специалистом по связи с общественностью. Вы обращали внимание, что я отмечаю эпизодически врача-пульмонолога Марину Николаевну Керман (очень активная заведующая отделением), Самира Салимовича, начмеда, Артема Дмитриевича Абдулаева (заведующий приемным покоем, очень хороший, грамотный специалист, работающий с ковидом, тоже активно принимает участие в жизни нашего инстаграм-аккаунта, поэтому у нас такая «инстаграм-команда»). Варвара Юрьевна, наверно, тоже уже на слуху, заведующая реанимацией, которая делится своими положительными результатами лечения, за что я ей искренне благодарна, потому что это огромный труд: мало пролечить, надо еще это проанализировать, поделиться, поговорить с пациентами. Между прочим, она в дальнейшем продолжает с ними общение на протяжении нескольких месяцев, взаимодействует, поддерживает, если нужно, помогает своим пациентам, которые пережили реанимацию.
– О чем главным образом спрашивают в директе?
– В директе совершенно разные и рабочие моменты, связанные непосредственно с работой инфекционной больницы, бытовые аспекты (спрашивают, что можно принести, что нельзя) и абсолютно медицинские, то есть просят иногда и заочную консультацию, что, конечно же, технически невозможно, но можно хотя бы сориентировать, как-то помочь, направить. По возможности я всегда отвечаю и готова хотя бы сориентировать, потому что иногда люди просто не знают, к кому обратиться.
– В помощь своим пациентам вы завели единый информационный центр.
– Да.
– Телефон 29-41-22.
– Абсолютно точно.
– Он работает уже несколько дней. Ваши коллеги еще не вешаются от звонков?
– Все достаточно адекватно. Мы подготовили почву, пояснили, что эта информация абсолютно конфиденциальная, то есть мы предоставляем информацию о пациентах только в соответствии с юридическими аспектами, только тем лицам, которым пациент дал согласие. Поэтому звонят, в принципе, все по делу, очень адекватные вопросы, соответственно, такие же адекватные ответы. Есть возможность «Услуга врача», и уже есть запись, в том числе электронная. Есть экстренная консультация врача, поэтому мы на самом деле боялись чрезмерной активности. Но нет, все в порядке, операторы за эти выходные влились в работу и абсолютно ориентированы.
В режиме проверок
– 26 января истек срок служебной проверки в отношении Натальи Дорожкиной, которая руководит филиалом инфекционки в Великих Луках. Есть какие-то результаты этой проверки?
– Да, результаты есть. Я лично выезжала туда. Это была абсолютно рабочая ситуация. Более того, я и коллегам пояснила, что мы теперь работаем по принципу служебных проверок, потому что все нужно держать на контроле, филиал удаленный, есть аспекты, которые нужно отслеживать: это движения материальных ценностей, бухгалтерские документы. Это нормальная практика, она установлена нашим внутренним приказом – проведение регулярных служебных проверок для осуществления контроля. Проверка проведена, есть нюансы, которые отработаны, в том числе в ходе проверки, Наталья Юрьевна вернулась к исполнению своих обязанностей, как это и было заложено изначально. Абсолютно хорошая практика.
Более того, мы поняли, какой высокий КПД от таких проверок, и поняли, что это обратная связь. Это физическая связь через документы. Кроме этого, результатом проверки стало абсолютное новшество для нашего учреждения: введен порядок ротации. Что это подразумевает? Наши специалисты на определенный период едут в филиал работать, а филиал приезжает работать к нам.
– То есть Великие Луки меняются с Псковом и наоборот?
– Абсолютно точно. Меня всегда пугало и вызывало вопросы, почему идет деление на филиал и Псков. Я приезжаю в филиал и слушаю: «А у вас в Пскове…» – а в Пскове я слышу: «А у вас в филиале…» Я не хочу, чтоб это было в моем учреждении. У нас одно, единое целое, неразделимое учреждение, где работают по одному принципу, и для того, чтобы этот обмен был продуктивным, составляется ежемесячный график, коллеги из филиала приезжают к нам дежурить, работать: дневная, ночная работа, то есть обычная практика. А коллеги из Пскова едут в филиал. Прекрасный обмен опытом.
Съездил туда Артем Дмитриевич Абдулаев, он исполняет обязанности моего заместителя в филиале, – прекрасный, громадный и руководящий, и практический опыт. Замечательная вещь. Эта проверка показала, что это прямо остро необходимо и однозначно будет результат.
– Как долго длятся такие командировки?
– По-разному, все индивидуально. Обязательны для каждого врача филиала два дежурства в месяц в Пскове. То же самое для специалистов из Пскова: обязательное дежурство в филиале.
Есть ряд специалистов, прежде всего в руководящих должностях, например старшие медсестры: они приезжают в более длительные командировки. Это такая обратная связь. Для того чтоб был единый дух, нужно пропитаться этим духом, чтобы не было этого деления.
– Возвращаясь к служебной проверке: были ли какие-то дисциплинарные взыскания?
– Да, есть определенные дисциплинарные взыскания, которые озвучены, приняты, и со всеми коллеги согласились, потому что все по факту.
«Ядерное оружие»
– Последние несколько недель уровень заболеваемости коронавирусом – где-то 150-200 зараженных за сутки. По сравнению с декабрем это существенно меньше, но по сравнению с весной прошлого года это все-таки космические цифры. Каков ваш прогноз, каким образом будет развиваться далее эпидемиологическая ситуация?
– Мы, в принципе, уже научились жить с ковидом. При правильном подходе и массовой вакцинации, которая активно сейчас началась, я думаю, к лету мы выйдем на хорошие цифры. Однозначно, ковид от нас никуда не уйдет, нам с ним жить, но другое дело – как жить. Поэтому все зависит от нас, от наших действий, от соблюдения элементарных мер.
– Было две проблемы, которые мы с вами обсуждали. Первая проблема – это когда все, чуть что заболит, бегут на КТ. Вы несколько раз в средствах массовой информации говорили, что не стоит этого делать. Ситуацию каким-то образом удалось переломить?
– Удалось. Все-таки люди умеют слышать, мы, видимо, умеем доносить информацию правильно. Не только мы, но и Минздрав, и активная пропаганда объективности назначения КТ привели к хорошим результатам. Действительно, сейчас приходят на компьютерную томографию, и мы видим, что все по факту, все по делу.
Контроль первое время проводился очень часто, что вызывало дополнительную напряженность. Человек мог клинически себя абсолютно хорошо чувствовать, ему назначили контроль через две недели, он пришел, сделал, и в результате у него обнаружилась небольшая положительная динамика. И начинается паника: «Как же так? Я же хорошо себя чувствую. Что мне делать?» Это совершенно неоправданно. Чудесной динамики, особенно при больших объемах поражения, ждать не нужно, делать КТ не ранее чем через месяц, а иногда мы рекомендуем контроль через полтора-два месяца, особенно при больших объемах, потому что на период регресса нужно время. Стадия обратного развития у всех индивидуальная, и мы видим даже такие значительные, еще с весны стадии обратного развития – это три-шесть месяцев.
– И вторая проблема – это назначение без симптомов антибиотиков. Как с ней удалось справиться?
– Однозначно, эта ситуация нам еще аукнется, нам придется ждать резистентную флору, это бесспорный факт. Мы видели грубейшие нарушения, назначения комбинаций защищенных пенициллинов, например с фторхинолонами. В реанимации, допустим, лет пять назад эти респираторные комбинации фторхинолонами назначали на амбулаторном этапе легким больным, это все было, и, к сожалению, даже медики так лечили сами себя, своих родных. Вопиющие факты. Наверно, это все от незнания.
– Применение «ядерного оружия» в медицине?
– Да, все наши проблемы от незнания. И начинается своего рода паника: что, чем, как, давайте один, второй, третий подключаем. А потом мы уже лечим осложнения в виде псевдомембранозного колита, все уже забыли про ковид, все уже лечим ряд осложнений. Но со временем все-таки вода камень точит, и мы видим отчетливую положительную динамику: назначение антибактериальной терапии на амбулаторном этапе сузилось до умеренных показателей.
«По-скандинавски уйти» от ковида
– Вопрос читателя: «Если переболел в легкой форме ковидом, врач не ставил диагноз, соответственно, я не наблюдался, мне ничего не назначали, ковид потом показал тест на антитела спустя какое-то время, есть ли какие-то рекомендации по схеме реабилитации? Нужно ли принимать какие-то лекарства, витамины или еще что-то?»
– На самом деле стандартных протоколов лечения уровня антител нет и быть не может. Если, допустим, пациент перенес в легкой форме ковид и постфактум обнаружил антитела, я как врач, кроме поздравления, ничего обычно не говорю.
Витамин D: мы живем в дефицитном регионе, витамин D абсолютно оправданно применять и вне ковида, и при ковиде тем более, в любой эпидемиологической обстановке. Стандартизированных протоколов нет и быть не может, но витамин D оправдан, принимаем в лечебных дозах, если есть доказанный дефицит, и в профилактических дозах, если недоказанный дефицит. Все, более ничего.
Насчет возвращения к активности: чем раньше – тем лучше, наличие M и G говорит уже о поздней фазе болезни.
– M и G – это антитела.
– Антитела: M – при острой фазе и G – уже «хронические».
– Если все-таки была тяжелая форма ковида, есть ли после такой формы реабилитация? Что человек должен делать в течение нескольких месяцев, после того как переболел?
– Да, конечно, легочная реабилитация подразумевает под собой ограничительные меры в виде исключения интенсивных физических нагрузок, при этом умеренные физические нагрузки абсолютно показаны, то есть это такая золотая середина, когда нужно проявлять активность: пешие прогулки, пребывание на открытом воздухе в умеренных количествах, возможно, даже ходьба, в том числе скандинавская ходьба как очень хороший вариант легочной реабилитации. И вообще, на самом деле настрой должен быть на то, что мы после ковида не лежим дома, а наоборот.
Требуются дыхательные тренажеры, дыхательная гимнастика. Мы, кстати, на этом делаем сейчас большой акцент, мои специалисты выдают даже инструкции к дыхательным упражнениям с использованием, например, флаттеров (есть такие дыхательные тренажеры) либо самостоятельных приспособлений. И активность, активность и еще раз активность! Чем быстрее мы начнем двигаться, тем быстрее пойдет процесс реабилитации.
– Нет специальной медицинской реабилитации в реабилитационном отделении?
– Мы в этом направлении работаем. Меня как врача-пульмонолога эта тема очень волнует: есть ряд болезней, которые требуют длительной легочной реабилитации, иногда пожизненной. И с ковидом мы однозначно еще столкнемся в плане формирования хронических бронхолегочных заболеваний, поэтому сейчас эта тема прорабатывается, в том числе с Минздравом. Есть клинические рекомендации по легочной реабилитации последнего пересмотра № 2 от 31.07.2020, по-моему, есть инструкции, есть абсолютные выделенные группы, подходы и так далее. Мы сейчас тоже в этом направлении развиваемся, у нас есть лечебные инструкторы. Кстати, в Пскове и филиале очень грамотные инструкторы. Кроме этого, мы закупаем оборудование и, возможно, даже будем рассматривать вопрос о создании легочной реабилитации на своей базе, если будет такая необходимость. И конечно, санаторно-курортное лечение – то, что абсолютно оправданно, особенно при больших объемах поражения легких. Все на повестке дня.
– Еще один вопрос от читателей: «Переболела спокойно, возможно, коронавирусом, хочу в этом убедиться. Когда лучше всего сдать тест на антитела?»
– Антитела актуально сдать через две недели, мы тогда увидим и еще наличие антител M, и уже рост G, и потом в последующем в динамике, например через месяц, через три.
Прислушаться к себе
– Какие бывают осложнения после коронавируса и стоит ли сдать общий анализ крови или какой-то другой, чтоб проконтролировать последствия ковида?
– Частый вопрос, какие анализы сдать постфактум. Осложнений ковида очень много, и сейчас есть уже исследования, в частности европейские, американские исследования, что риск развития разных острых состояний, в том числе острых сердечно-сосудистых заболеваний, в ближайшие три месяца после перенесенного ковида очень высокий. Поэтому одно из грозных осложнений ковида – это ковидный миокардит. Мы видим даже у молодых лиц постфактум, то есть по выписке, регресс ковидной пневмонии, но при этом есть немотивированная одышка, тахикардия, нарушения ритма сердца – нужно исключать миокардит.
Для того чтоб не пропустить этот момент, абсолютно оправдан банальный клинический анализ крови. Если есть какие-то риски и показания – определение С-реактивного белка, острофазового ферритина и коагулограмма по показаниям.
Опять же, надо смотреть индивидуально, потому что есть и пациенты с коморбидом (сопутствующая патология), с хронической сердечно-сосудистой патологией, которая, например, требует верификации и так далее, не пропустить это явное осложнение.
К сожалению, есть и у молодых лиц постковидные тяжелые миокардиты, сердечно-сосудистые осложенния. Очень часто пациенты отмечают скачки давления, кроме этого, снижение зрения. Выпадение волос – тоже проявление, но здесь больше сказывается дефицит витаминов, надо индивидуально подбирать витаминные комплексы.
И к сожалению, самые грозные – это сердечно-сосудистые заболевания, их надо не пропустить, потому что скачки давления могут повлечь за собой острые сердечно-сосудистые катастрофы, в частности инсульты, даже у молодых лиц. Игнорировать эти симптомы нельзя и надо на них активно реагировать.
И конечно же, неврологические. Ковидные психопатии – то, о чем действительно надо говорить.
– На самом деле очень многих напугало, когда вы написали в «Инстаграме», что в каждом пятом случае есть определенные нарушения.
– Да, это клинические наблюдения.
– Все начали тут же к себе прислушиваться.
– Но это, наверно, правильно, потому что иногда человек может даже не понять, что с ним происходит. Мне в директ написало очень много людей, и меня это удивило, причем и молодые написали. Люди сами себя, как они говорили, не узнавали: помимо нарушений сна – жуткие кошмары, депрессивные, апатичные состояния или, наоборот, эйфория, люди не узнавали своих родных, близких и не знали, что делать. Эти моменты на самом деле загадка, ответы на эти вопросы мы однозначно получим, но получим позже, вероятнее всего. Самое главное, что меня радует как врача, что все эти явления обратимы при сделанной вовремя диагностике и адекватности лечения. Иногда есть необходимость в помощи психолога, психиатра и постфактум. Много обращений в директ, что делать, если прошло, например, два-три месяца, а до сих пор сохраняются нарушения сна, депрессивные настроения и так далее. Иногда нужно прибегать к специализированной медикаментозной терапии, достаточно длительной, чтобы не было более серьезных, грозных заболеваний либо на фоне ковида не появилось какое-то заболевание, на сегодняшний день не диагностированное.
– В общем, делаю вывод: стоит, наверно, все-таки не просто прислушаться к себе, но и действительно, если переболели коронавирусом, наблюдать за своим организмом и хотя бы в порядке консультации обращаться к медикам, чтобы действительно не пропустить чего похуже.
– Да.