Пожалуй, самым заметным событием марта в Обнинске стало начало лечения пациентов в новом Центре высокоточной радиологии «Гамма Клиник» на базе Медицинского радиологического научного центра имени академика А.Ф.Цыба. Это совместный государственно-частный проект. Он был реализован при поддержке Минздрава РФ и российской компании IPT Group, которая выступила в качестве соинвестора. В новой клинике проводят лечение пациентов с широким спектром патологии головного мозга с помощью аппарата Гамма-нож®. Эта установка позволяет проводить неинвазивное высокоэффективное воздействие на патологические очаги в полости черепа (внутри- и внемозговые). Главный её инструмент не скальпель, а гамма-излучение 192 источников кобальта-60, которое собирается в энергетические пучки на пораженном участке, разрушая ДНК опухолевых клеток. В клиническом старте «Гамма Клиник», который состоялся 12 марта, приняли участие опытные европейские специалисты, имеющие 25 -летний опыт работы с Гамма-ножом®, — руководитель отделения функциональной нейрохирургии и стереотаксической радиохирургии больницы NaHomolce (Прага, Чехия) д-р Роман Лищак и медицинский физик Йозеф Новотны. А накануне мы встретились с главным врачом «Гамма Клиник», нейрохирургом и радиохирургом, кандидатом медицинских наук Сергеем Ильяловым и попросили его подробно рассказать об этом высокоэффективном инструменте, который позволяет оказать медицинскую помощь тысячам пациентов. ■
Сергей Рустамович, в борьбе с онкологией все средства хороши. За многие десятилетия поиска на этом пути появились и многие новые направления – химиотерапия, лучевая и гормональная, радионуклиды. Но хирургия по-прежнему остаётся «на передовой». Какие новые возможности появляются у нейрохирурга, «в руках» которого Гамма-нож®? — Начнём с того, что Гамма-нож® — это не просто инструмент, а определённая методика лечения опухоли. И появилась она уже давно – полвека назад. Её автором был шведский нейрохирург Ларс Лекселл. Вообще, в середине ХХ века шведская нейрохирургия была одной из самых передовых. Лекселл искал пути неинвазивного – прицельного воздействия на глубинные структуры мозга. Он экспериментировал и с рентгеновским излучением, и с протонным ускорителем и в итоге остановился на технологии кобальтовых источников гамма-излучения, потому что они в применении значительно проще и дешевле, чем, допустим, тот же протонный пучок. Но при этом ему удалось совместить в этой методике принципы стереотаксиса, то есть высокоприцельного трёхмерного определения координат той или иной мишени внутри черепа, и источника излучения. Работы в этом направлении, конечно, проводил не только Лекселл. И до него было предложено большое количество стереотаксических аппаратов для операций на мозге, часть из которых применяется и сегодня. Кстати, стереотаксическая рама Лекселла, которую мы используем на Гамма-ноже®, идентична той, что используют в функциональной нейрохирургии в составе стереотаксического аппарата Лекселла для установки разного рода стимуляторов в глубинные структуры мозга. Первый Гамма-нож® был инсталлирован в 1967 году в клинике Каролнского университета в Стокгольме. Разумеется, внешне он весьма отличался от аппарата, который есть у нас сейчас, но конструктивный принцип, заложенный врачом Ларсом Лекселлом и физиком Йеном Борном, остался неизменным: множественные кобальтовые источники гамма-излучения, ориентированные в пространстве таким образом, что в результате фотонное излучение от них сходится в одной точке. Каждый из этих источников даёт совсем небольшую дозу облучения, а вот суммарная доза высока – порядка 5,5 тысяч кюри. ■
И, если я правильно понимаю, суть в том, чтобы этот заряд предельно точно попал в цель? Именно так. От каждого из слабых источников поражающего воздействия на ткани практически нет. А вот там, где они скрещиваются, эффект максимальный. Гамма-Нож®, который используется у нас (Leksell Gamma Knife Perfexion®), — наиболее распространённое оборудование в мире среди аппаратов для стереотаксической радиохирургии. Его основное преимущество — это полная автоматизация, фактически процесс выглядит так: поместив пациента в аппарат и нажав один раз кнопку, мы получаем полный цикл лечения. На первых «ножах» всё делалось вручную. Сегодняшние достижения позволили сократить время облучения примернона треть, это удобно персоналу и пациенту. ■
Гамма-нож® центра «Гамма Клиник», который начал работу, всего шестой в России. Есть ли уже какая-то статистика по эффективности применения этого оборудования? — Статистика, разумеется, есть. Но по понятным причинам, она в основном зарубежная: чем дольше применение и изучение той или иной методики, чем большее число пролеченных пациентов, тем достовернее результаты. На Западе количество публикаций по этой тематике измеряется уже тысячами. На сегодняшний день в общей картине стереотаксической радиохирургии как метода, в котором применяются, в том числе линейные и протонные ускорители, весь опыт на три четверти сформирован данными, полученными с применением Гамма-ножа®. Остальное – все другие ускорители. Это уже говорит о многом. Что касается отечественных данных, они тоже есть, но, к сожалению, публикуются очень мало. Что ж, со временем постараемся исправить эту ситуацию по мере сил. ■
Кого будет принимать ваш Центр? Всех, кто обратится к нам за медицинской помощью по лечению опухолевых, сосудистых и функциональных заболеваний головного мозга с помощью Гамма-ножа®. И тут опять вернёмся к статистике и накопленному опыту. Уже есть определённое представление о том, как часто встречается та или иная патология головного мозга, которую можно лечить с помощью радиохирургии. На основе статистики предоставленной Всемирным обществом пользователей Гамма-ножа® (LeksellGammaKnifeSociety) в пересчёте на миллион населения получается, что у нас в стране ежегодная потребность в таком лечении составляет что-то около 25 тысяч больных с патологией головного мозга. А реально, если говорить о Гамма-ноже®, пока могут получить около 3 тысяч человек. Разумеется, речь идёт не только о злокачественных опухолях мозга, здесь и доброкачественные опухоли, сосудистая патология и ряд других заболеваний, в лечении которых радиохирургия показала свою эффективность. ■
Это очень дорогое лечение? — Смотря с чем сравнивать… ■
Давайте сравним. — Хорошо, сравним хотя бы с традиционной хирургией. Из чего складывается стоимость хирургического лечения, например, доброкачественной опухоли, скажем, невриномы слухового нерва? Это стоимость операционного дня, включая использование дорогостоящего оборудования, дорогостоящий наркоз, нахождение пациента, примерно, в течение суток в реанимационном отделении, далее стационар не менее одной недели, а после выписки, в большинстве случаев, требуется ещё инемалый реабилитационный период для физической, социальной и профессиональной адаптации, когда пациент находится на больничном, порой до нескольких месяцев. Что представляет из себя такая же операция с помощью Гамма-ножа®? Это один день лечения, и через два-три дня пациент выходит на работу. Европейская практика лечения и российская практика показывают, что эффективность лечения сопоставима, а процент осложнений после радиохирургии во много раз меньше1. (
1) www.elekta.com/patients/gammaknife-treatment-process/) А в цифрах – стоимость в рублях – это во многом будет зависеть от развития здравоохранения в стране. У нас почти во всех медицинских центрах сейчас лечение на Гамма-ноже® преимущественно платное, есть, правда, региональные квоты, а хирургия как бы бесплатная — по федеральным квотам. Но ведь нужно понимать, что это тоже не бесплатно, просто государство оплачивает такие операции. И стоимость квоты на хирургическое лечение абсолютно сопоставима со стоимостью радиохирургии – более 200 с лишним тысяч рублей. ■
Но всё-таки за лечение в частных клиниках пациентам приходится платить из своего кармана. — Ситуация пока выглядит следующим образом. На сегодняшний день участие частных центров в системе здравоохранения ограничивается государственным законодательством. Получить квоту на лечение той же самой патологии и тем же самым методом, или даже более передовым, чем те, что применяют в государственных клиниках, частные центры не могут. Возможно, с 2019 года (а определённые поправки в законодательство уже предложены) частные медицинские структуры будут допущены и к участию в торгах на получение федеральных квот. Как это будет происходить, загадывать пока рано. Но, безусловно, мы готовы работать по государственным квотам на лечение всего спектра патологий. К слову, уже сейчас за счёт нашего государственно-частного партнёрства, тесного сотрудничества с МРНЦ, который получает федеральные квоты, мы надеемся начать лечение онкологических больных с внутримозговыми метастазами и первичными злокачественными опухолями головного мозга за счёт средств федерального бюджета. Доброкачественные опухоли мозга, сосудистые мальформации– пока остаются платными. Повторю, мы готовы принимать всех. Однако, как практикующий нейрохирург, подчеркну: – Гамма-нож®, при всех его преимуществах, — лишь один из методов в борьбе с заболеваниями головного мозга. И свою задачу я вижу, прежде всего, в том, чтобы проводить правильную «селекцию», отбор. Определять те ситуации, в которых радиохирургия будет оптимальным методом лечения. А спорные, «пограничные» случаи мы обязательно обсуждаем с больным, разбирая подробно все «за» и «против». И приходится порой, что называется, «делить риск» с пациентом. Но бывают ситуации, когда уже без традиционной хирургии никак не обойтись. И некоторым больным иногда приходится категорически отказывать в проведении стереотаксической радиохирургии. ■
Сегодня Центр вполне готов к полноценной работе. А как начинался проект «Гамма Клиник» в Обнинске? — Инвесторы, которые этот проект начинали и руководство МРНЦ пригласили меня года три назад, когда ещё не было ничего, кроме идеи. Но, к сожалению, по причине экономического кризиса и известных антироссийских санкций, процесс надолго забуксовал. Но вот, буквально за год, после того как к реализации проекта подключилась мощная финансовая структура — российская компания IPT Group, мы стали активно продвигаться вперед. И всё, что Вы сейчас видите, было сделано буквально в течение года. ■
И сколько пациентов вы сможете принимать ежедневно? — Хороший вопрос, на который не так просто ответить. При правильном подборе пациентов, в день реально до четырех-шести человек. Но это будет весьма напряжённый рабочий день, нагрузка немалая. И, конечно, время на подготовку, и лечение пациентов с разными видами патологии может принципиально отличаться: если на операцию больного с небольшой невриномой слухового нерва может уйти чистого времени облучения в аппарате 15-20 минут, то облучение пациента с множественными метастазами может занимать несколько часов. Соответственно, задача моя и моих коллег состоит в том, чтобы формировать поток больных таким образом, чтобы сочетались и простые, и сложные случаи. ■
Кто определяет необходимость проведения лечения с применением Гамма-ножа®? — Рекомендовать обратиться к нам могут медики из регионов. Но практика показывает, что всех нюансов проведения такого лечения специалисты на местах не могут учесть. Поэтому окончательное решение мы принимаем исключительно сами. Пока собственно только я, но в процессе развития, наработки опыта и мои коллеги тоже будут брать на себя такую ответственность. ■
Почему Вы возглавили работу клиники понятно, радиохирургов такой квалификации в России пока немного. Но теперь Вам приходится самому собирать команду… — Коллектив у нас небольшой. И это, кстати, ещё один положительный экономический показатель Гамма-ножа®. Зарубежные коллеги на презентациях очень любят показывать для сравнения слайды, где в обычной хирургии 20-25 сотрудников стоят плечом к плечу, в то время как команда Гамма-ножа® – 3-4 человека… Обнинск — замечательный город, первый наукоград России, где работает много прекрасных специалистов, но для меня принципиален лишь один критерий – уровень профессиональной подготовки и увлечённость делом. Поймите, для работы на Гамма-ноже® нужен, прежде всего, специально обученный нейрохирург. Потому, что та патология, с которой мы сталкиваемся, — это именно нейрохирургическая патология, и необходимо знать её основы. И научить нейрохирурга планировать лечение на таком оборудовании гораздо проще, чем научить нейрохирургии умеющего планировать радиотерапевта. Это принципиально разные вещи. Поэтому для меня не важно, откуда специалист – из Москвы, Омска или Томска… ■
Сергей Рустамович, спасибо за интервью! И – успешного развития «Гамма Клиник», которая, думаю, станет вскоре ещё одной «визитной карточкой» Обнинска. беседовал Виталий Хлыстов фото автора и пресс-службы IPT Group СЕРГЕЙ ИЛЬЯЛОВ руководитель Центра высокоточной радиологии «Гамма Клиник» при МРНЦ им. А.Ф. Цыба НМИЦ радиологии МЗ РФ кандидат медицинских наук, нейрохирург, радиохирург, член Всемирного общества пользователей Гамма-ножа®(LGKS), член Международного общества стереотаксических радиохирургов (ISRS), член Международного общества функциональных нейрохирургов (WFNS) В 1991 г. поступил в Пермский государственный медицинский институт (ныне Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера). Учебу в институте совмещал с работой сначала санитаром в палате реанимации МСЧ№133, затем в экстренном оперблоке Областной клинической больницы (ОКБ), где получил основные навыки хирургических перевязок и по уходу за больными. С 3-го курса института, в свободное от учебы время, приходил на плановые нейрохирургические операции в ОКБ, участвовал в них в качестве ассистента, а на летней «сестринской» практике работал медбратом в перевязочной нейрохирургического отделения. После окончания ПГМИ в 1997 г. прошел хирургическую интернатуру на базе отделения нейрохирургии МСЧ№11, где и остался в дальнейшем работать врачом-ординатором. Самостоятельно оперировал пациентов с черепно-мозговой и спинальной травмой, с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В 1999 г. в течение 5 месяцев проходил обучение на кафедре нейрохирургии Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург) с получением первичного сертификата по специальности «нейрохирургия». В 2000 г. поступил в клиническую ординатуру Российской медицинской академии последипломного образования (Москва) под руководством проф. О.Н. Древаля. Обучение в ординатуре совмещал с дежурствами нейрохирургом в приемном отделении и экстренной операционной ГКБ им. С.П. Боткина и работой на «общественных» началах – в отделении нейротравмы НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где вел больных и принимал активное участие в операциях. После окончания ординатуры был принят в клиническую аспирантуру в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где продолжил клиническую и научную работу в отделении нейротравмы под руководством академика РАН проф. А.А. Потапова. За годы практической работы получил опыт и знания в различных областях нейрохирургии помимо травмы мозга: в основном в нейроонкологии и сосудистой патологии головного мозга. В феврале 2005 г. академик РАН А.А. Потапов (в настоящее время – директор НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко) предложил С. Ильялову заняться стереотаксической радиохирургией, и он присоединился к проекту первого в России и СНГ центра по радиохирургии, который открылся в апреле 2005 г., под руководством д.м.н. А.В. Голанова. Тогда же, в марте и июле 2005 г. последовательно прошел две стажировки – в Швеции и Германии, где получил первый опыт практического применения Гамма-ножа®. В последующие годы практическую работу радиохирургом совмещал с научной работой. В 2008 г. Сергей Ильялов защитил первую в нашей стране диссертацию, посвященную Гамма-ножу®, на тему «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака на аппарате Гамма-нож® и получил ученую степень кандидата медицинских наук по специальности «нейрохирургия». Неоднократно проходил обучение и повышение квалификации в ведущих зарубежных клиниках Европы и США. В 2011 г. вместе с коллегами стал лауреатом Всероссийской премии IN VITA VERITAS в области онкологии в номинации «Достижение года» в подноминации «Зза достижения в области радиотерапии». В 2016 прошел обучение (без отрыва от основной работы) по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» на факультете повышения квалификации медицинских работников медицинского института РУДН с получением соответствующего сертификата. С 1 августа 2017 г. возглавил работу Центра высокоточной радиологии «Гамма Клиник» на базе Обнинского Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) им. А.Ф. Цыба — филиала Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) радиологии Минздрава РФ. В настоящее время работает над докторской диссертацией посвященной применению стереотаксического аппарата в лечении внутричерепных неврином. С августа 2017 г — ведущий авторской программы «Нейрохирургия с доктором Ильяловым» на радио «Медиаметрикс». 1 февраля 2018 года в Обнинске состоялось открытие Центра высокоточной радиологии «Гамма Клиник» на базе Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба. В клинике установлен шестой в России аппарат Гамма-нож®. Инвестором проекта выступила российская компания IPT Group. Сумма инвестиций составила порядка 700 млн руб. — Открытие центра «Гамма Клиник» – это наш первый существенный шаг в реализации наших амбиций в части создания современной онкологической службы на территории Российской Федерации, – отмечает председатель совета директоров IPT Group Сергей Нотов. — В случае если наш проект даст положительный эффект – а мы в этом глубоко убеждены, мы будем готовы масштабировать его и идти в те виды медицинской помощи в области онкологии, в которых есть потребность и у населения, и у медицинских учреждений, – добавляет руководитель IPTGroup. Проект открытия «Гамма Клиник» по своей экономической сути реализован в формате государственно-частного партнерства. Кроме Гамма-ножа® в «Гамма Клиник» в ближайшее время планируется установить аппарат МРТ высокого разрешения и высокомощный линейный ускоритель последнего поколения. – Эта система предполагает решение очень многих задач. Не только для медиков, но и для радиологов, и для физиков, – отмечает Президент РАН Александр Сергеев. – Конечно, мы сейчас отстаем в сфере создания стереотаксических аппаратов, но важно, что у нас заведомо есть компетенции, есть школы, есть понимание, что нужно быстро по этому пути идти.
Информация о компании IPT Group IPT Group – российская компания, оказывающая услуги в области финансового и юридического консалтинга. Фирма работает на рынке более 10 лет, за это время ее клиентами стали порядка 100 предприятий из 20 сфер бизнеса. IPT Group входит в ТОP-50 лучших юридических фирм России по версии «Право.ru-300» и признана международной ассоциацией юристов Global Law Experts лучшей российской компанией 2017 года в сфере фармацевтики и здравоохранения. В 2017 году IPT Group вошла в международную юридическую ассоциацию NextLaw Global ReferralNetwork. С 2011 года IPT Group управляет сетью клиник «К+31», которая сегодня входит в топ-30 самых крупных частных медицинских центров России.
Что такое Гамма-нож®? Гамма-нож LeksellGammaKnifePerfexion® — аппарат для стереотаксической радиохирургии, который позволяет проводить высокоэффективное радиохирургическое лечение опухолевых, сосудистых и функциональных заболеваний головного мозга. Лечение проходит неинвазивно и является практически безболезненным для пациента. После операции многие пациенты практически сразу возвращаются к профессиональным и повседневным обязанностям. Ионизирующее излучение исходит из 192 источников излучения кобальта-60, расположенных в отдельных секторах облучательного блока. Система обеспечивает погрешность облучения всего 0,1-0,2 мм. Продолжительность сеанса радиохирургии может варьировать от 10 – 15 минут до нескольких часов. Во время сеанса пациент имеет возможность слушать музыку и даже спать. Стереотаксический аппарат в клинике «Гамма Клиник» в Обнинске стал всего шестым в России. В мире подобных установок около 300, из них: в США – 116, в Японии – 49, в Китае – 19, в Европе – около 502. [1] https://www.elekta.com/patients/gammaknife-treatment-process/
