10 декабря в рамках Липидной школы МЕДСИ прошел вебинар «Особенности организации липидной службы на разных уровнях взаимодействия с пациентом». Спикеры обсудили варианты помощи пациентам с нарушениями липидного обмена, современные рекомендации по достижению целевых значений уровня липопротеинов низкой плотности, а также возможности медикаментозной терапии и афереза в лечении дислипидемий, в том числе наследственной этиологии.
Первым выступил Сергиенко Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, директор НОА. Он представил доклад «Пациент с тяжелыми нарушения липидного обмена в свете современных рекомендаций», в котором в частности рассказал, что с 2020 года в отношении пациентов с нарушениями липидного профиля действуют новые рекомендации целевых значений ХС-ЛНП, но несмотря на серьезную и зачастую агрессивную тактику лечения, достичь этих значений врачам удается далеко не всегда.
Именно поэтому, добавил он, важно особое внимание уделить профилактике дислипидемий. В том числе следуют грамотно подходить к скринингу, который в обязательном порядке должны проходить мужчины старше 40 лет и женщины старше 50 лет вне зависимости от наличия или отсутствия у них факторов риска. «В этих группах в идеале надо проверить уровень холестерина липопротеина низкой плотности, ну или как минимум посмотреть уровень холестерина, то есть хоть как-то обратить внимание на липидный профиль. К сожалению, сейчас в России ситуация такова, что даже в больнице пациентам с уже диагностированным острым коронарным синдромом не проводят такие анализы и не назначают хотя бы статинотерапию», — отметил Игорь Владимирович.
Помимо условно здоровых людей, пристальное внимание врачей должно быть направлено на пациентов с повышенными рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся сахарный диабет 2-го типа, семейная гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь у близких родственников пациента, курение.
«Более того, мы ввели категорию экстремального риска. Это сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с сахарным диабетом 2-го типа и/или семейной гиперхолестеринемией или два сердечно-сосудистых события в течение двух лет у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС-ЛНП ≤ 1,4 ммоль/л. При таком риске важно снижать уровень ХС-ЛНП ниже 1,4 ммоль/л, оптимально меньше 1 ммоль/л», — рассказал профессор.
Для этого необходимо грамотно подобрать медикаментозную терапию. Доказано, что статинотерапия сама по себе дает снижение ЛНП в среднем на 30–50%, сочетание статинов и эзетимиба — на 65%, а статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 (алирокумаб и эволокумаб) — на 85%. При этом есть ситуации, когда сразу надо назначать комбинированную терапию, так как редко удается достигать целевых значений ЛНП на монотерапии. В подтверждение своих слов эксперт привел данные таких исследований, как PROVE IT и ODYSSEY OUTCOMES, доказывающих эффективность комбинированной терапии и ее безопасность.
Однако помимо лекарственной терапии следует вносить изменения в образ жизни, избегать транс-жиров, снижать количество ненасыщенных жиров, увеличить потребление пищевых волокон, использовать продукты, богатые фитостеролами, увеличить физическую активность, снизить массу тела, отказаться от курения, а также снизить потребление алкоголя, количество потребляемого холестерина, быстрых сахаров. Важно соблюдать диету, основанную на увеличении в рационе овощей, рыбы, нежирного мяса, отказаться от мучного и сладкого. Эти рекомендации показаны как пациентам с уже диагностированным нарушением липидного профиля, так и здоровым людям в целях профилактики, подытожил свое выступление профессор.
Далее с докладом выступил Мешков Алексей Николаевич, кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории «Молекулярной генетики» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, который представил доклад на тему «Пациент после ОКС в свете современных рекомендаций». Он подчеркнул, что болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре летальности в России. «И сейчас в условиях пандемии эти проблемы еще более обнажаются, потому что те тренды, которые наметились в последние годы на снижение смертности от болезни системы кровообращения, поменяли свое направление. Из-за невозможности оказать всем адекватную и быструю помощь вновь растет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний», — рассказал Алексей Николаевич. Он также привел данные статистики, согласно которой более 40% смертей вызваны инфарктами и инсультами, в среднем в год регистрируется более 520 тыс. пациентов с острым коронарным синдромом, а также 180–190 тыс. пациентов с ишемической болезнью сердца.
Спикер также отметил важность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. По данным международных исследований, больше всего на развитие инфаркта влияют гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония и стрессовые факторы. К инсульту с большей долей вероятности приводят артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, ожирение и чрезмерное употребление алкоголя. «Как видно из представленных данных, нарушение липидного профиля — один из серьезнейших факторов риска. Гиперхолестеринемия имеется более чем у 50% мужчин и женщин в России. Однако на этот фактор мы можем повлиять как изменением образа жизни, о чем уже сказал Игорь Владимирович, так и использованием современных методов медикаментозной терапии», — добавил эксперт.
При недостижении целевых значений за счет коррекции образа жизни, важно обязательно применять гиполипидемические препараты. «Мой коллега уже рассказал об исследованиях PROVE IT и ODYSSEY OUTCOMES, где говорится о возможностях алирокумаба в достижении целевых значений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, вызванных атеросклерозом, и пациентов с сахарным диабетом. Так, более 80% больных достигли уровня ХС-ЛНП ниже 1,8 ммоль/л, чуть более 70% достигли уровня ХС-ЛНП ниже 1,4 ммоль/л», — рассказал Алексей Николаевич.
С завершающей лекцией «Пациенты с семейными нарушениями липидного обмена в свете современных рекомендаций» выступил Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Научный Руководитель КДЦБ, Руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, Член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ.
Он напомнил слушателям, что 2 января 2020 года прозвучал глобальный призыв к действию в отношении пациентов с семейной гиперхолестеринемией, основанный на том, что 9 из 10 людей, родившихся с наследственной дислипидемией, остаются без диагноза до момента, пока не произойдет какое-либо серьезное сердечно-сосудистое событие. При отсутствии лечения у этих больных риск заболевания и смерти от сердечно-сосудистой патологии повышается в 20 раз. Но при своевременной диагностике судьба пациентов резко меняется, и можно предотвратить развитие сердечно-сосудистой катастрофы.
«Этих пациентов довольно много. Если гомозиготная форма в среднем наблюдается у 1 человек на миллион населения, то гетерозиготная форма сейчас в России диагностируется у 160 человек на миллион. При этом 95 человек из 100 не получают вовремя диагноза и лечения», — отметил профессор. Хотя, по его словам, поставить диагноз, даже без генетических исследований, довольно легко. Должно быть три симптома: гиперхолестеринемия у пациента и у его близких родственников первой степени родства, ишемическая болезнь сердца в возрасте до 55 лет у пациента или его родственников, а также наличие у пациента ксантоматоза и/или липоидной дуги роговицы. Верифицировать диагноз можно измерением числа рецепторов к липопротеинам низкой плотности в печени. При постановке диагноза многие страны подключают искусственный интеллект. Компьютер анализирует электронные истории болезни, выявляет необходимые факторы риска и на основе этого с достоверностью 80% может поставить диагноз семейной дислипидемии. Списки таких пациентов кардиологу для дополнительного анализа и лечения.
«Также важно учитывать тяжесть состояния больного с наследственной формой дислипидемии, которая определяется количеством функционирующих рецепторов. Если их количество составляет 30% от должного, то уровень ЛНП у такого пациента составит в среднем 12 ммоль/л, если 10% — то уровень ЛНП будет уже 20 ммоль/л. Соответственно, чем меньше рецепторов, тем выше уровень липопротеинов низкой плотности и тем агрессивнее должна быть медикаментозная терапия, направленная на достижение целевых значений», — рассказал Геннадий Александрович.
Современные исследования доказывают, что достижение целевых значений, указанных в действующих рекомендациях, возможно при комбинированной терапии с помощью ингибиторов PCSK9. Однако в некоторых случаях, в том числе при рефрактерной дислипидемии, только комбинированная терапия с применением эволокумаба и алирокумаба и афереза, способна повлиять на уровень ЛНП.
Профессор также рассказал об опыте применения методов терапевтического афереза, которые были разработаны и впервые начали применяться в России под его руководством для профилактики и лечения атеросклероза более 30 лет назад. «Сегодня мы используем плазмоферез, каскадную фильтрацию, плазмосорбцию, иммуносорбцию в Клинике липидологии МЕДСИ, где ежемесячно принимаются более 1600 пациентов, 10% из которых имеют наследственную гиперхолестеринемию. Эти методы позволяют нам в короткие сроки сократить уровень липопротеинов низкой плотностиу наших пациентов. Благодаря сочетанию медикаментозной терапии, базирующейся на ингибиторах PCSK9, и ЛНП и Лп(а)-афереза 80% всех пациентов достигают целевых значений ХС-ЛНП, у 20% больных идет регресс атеросклеротических бляшек», — завершил свое выступление профессор Коновалов.
