Пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) зачастую не признают себя больными, так же как не признают наличие вредных привычек. Поэтому работа с такими пациентами начинается сразу с оценки анамнеза и потенциального комплаенса — готовности следовать режиму лечения, рассказала Наталья Эсаулова, к.м.н., пульмонолог, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского Государственного Медицинского Университета на 32-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания.
По словам врача, лечение стабильной ХОБЛ в первую очередь направлено на две основные задачи — уменьшить число обострений и улучшить качество жизни. И работать с пациентом должны специалисты мультидисциплинарной бригады, включая психолога. Если недостаточно убедительно объяснить пациенту, что для этого нужно делать, все усилия докторов и психологов могут быть сведены к нулю. Поэтому то, как врач разговаривает с пациентом, как убеждает модифицировать факторы риска, оценивает и корректирует терапию, а также формирует программу реабилитации пациента — определяет успешность контроля ХОБЛ[1].
Чтобы пациент не оставался один на один со своими тревогами после выписки из больницы, врачи должны попытаться сформировать для него определенный план действий, включающий стратегию медикаментозной и немедикаментозной терапии. Во всех последних рекомендациях по лечению ХОБЛ большое внимание уделяется немедикаментозной терапии, и зачастую она соизмерима с медикаментозной, отмечает Наталья Эсаулова. Отсутствие обострений, либо наличие улучшений — критерии стабильности заболевания, которые должны оцениваться на каждом приеме. Каждое обострение увеличивает риск последующих. 1 из 5 пациентов умирает в течение 1 года после первой госпитализации по поводу обострения. И каждое новое обострение увеличивает риск развития сердечно-сосудистых событий на 40%[2].
Помочь пациенту можно, если вовремя пересмотреть базисную терапию. Но важным предиктором повышенной летальности при обострениях ХОБЛ является еще и отсутствие физической активности. Поэтому программа физической реабилитации — неотъемлемая часть ведения пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе[3].
«Эффективной терапии также служат не только лекарства, но и выбор оптимального ингалятора. Правильная техника ингаляции имеет большое значение, поэтому проверять её следует на каждом амбулаторном приёме[4]», - отмечает врач.
И, конечно, отказ от курения — это золотой стандарт в лечении ХОБЛ. Самые новые клинические рекомендации по лечению болезни говорят о том, что терапия эффективна, если пациент не курит хотя бы полгода[5]. Однако доля тех, кто не собирается отказываться от курения, за последние 5 лет в России увеличилась на 11%[6]. И чаще всего это пациенты с ХОБЛ, отмечает Наталья Эсаулова. Таким пациентам врачи уделяют особое внимание. Во многих городах России, например, сейчас есть различные школы, где обсуждаются вопросы табачной зависимости. «Наши кабинеты поддержки доступны для населения. С курящими пациентами мы работаем в группах или индивидуально. Попадая к нам в школу, человек определяется, есть ли у него табачная зависимость и какая она: физическая или психологическая. После чего мы формируем индивидуальную программу по отказу от курения, направленную на оценку степени мотивации человека к отказу и, безусловно, на сам отказ от курения», - сообщает врач.
По словам Натальи Эсауловой, кабинеты отказа от курения и наставления близких — это внешняя, контролируемая мотивация. И, конечно, она менее эффективна в сравнении с внутренней, связанной с собственными осознанными потребностями и целями человека. Она формируется у пациента из бесед с психологом, пульмонологом и терапевтом, рассказывает Наталья Эсаулова.
«Жёсткие запреты зачастую формируют конфликт интересов и приводят к развитию психосоматических проблем у пациента, поэтому если человек пока не мотивирован на отказ от курения, можно рассмотреть применение концепции снижения вреда, уменьшив тем самым риски для его здоровья[7][8], — подчеркивает специалист.— Для этого можно обсудить с пациентом использование бездымных табачных продуктов “без горения”, то есть переключить его на продукты с пониженным риском, такие как системы нагревания табака. При этом необходимо избегать двойного использования традиционных табачных изделий - сигарет и других альтернативных источников доставки никотина».
Так же как у любого заболевания, степень успешности лечения ХОБЛ определяют критерии качества[9]. Эти критерии есть в любых клинических рекомендациях. То есть если рассчитан индекс курящего человека, проведены тесты, выявляющие степень табачной зависимости и уровень мотивации к отказу от курения, выполнено измерение CO выдыхаемого воздуха, проведены беседы, мотивационное интервьюирование и поведенческая терапия, то это уже половина успеха, то есть этому нужно уделять не меньше времени, чем медикаментозному лечению, считает врач. При этом важная составляющая алгоритма работы с пациентами — определение контрольного визита и контрольных точек для закрепления всех мотивационных бесед[10]. Врачи должны составлять дорожную карту для каждого курящего пациента с ХОБЛ, чтобы у него оставалась свобода выбора в методах достижения полного отказа, потому что отсутствие свободы негативно влияет на мотивацию[11].
[3] Клинические рекомендации “Хроническая обструктивная болезнь лёгких”, 2021. Российское респираторное общество 25.06.2021
[5] Чучалин А.Г, Брюн Е.А., Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. Клинические рекомендации. Наркология 2018; 17(3):3-21
[9] Чучалин А.Г, Брюн Е.А., Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых. Клинические рекомендации. Наркология 2018; 17(3):3-21
