Зачастую кашель терапевты оценивают как легочный симптом, забывая о том, что он может быть проявлением самых разных состояний: заболеваний сердца, патологий желудочно-кишечного тракта. Бывает, что пациенты жалуются на кашель и такую симптоматику, которая на первый взгляд с ним совсем не связана: это может быть расстройство сознания, кровохарканье, недержание мочи на фоне кашлевых приступов.
Работу с пациентом, жалующимся на хронический кашель, терапевты должны начинать с анализа временных характеристик, считает Татьяна Таютина, к.м.н., доцент, и.о. зав. кафедрой поликлинической терапии РостГМУ (Ростов-на-Дону). Если речь идет о сроке более 8 недель, — это хронический кашель, который наблюдается у почти 40% пациентов на приеме терапевта. Если же речь о сроке до 8 недель, — это острый или острый инфекционный кашель, отмечает врач. Обычно острый кашель длится 3 недели, а острый инфекционный — до 8 недель. И если диагностировать острый инфекционный несложно - достаточно найти четкую взаимосвязь с инфекционным агентом, то с хроническим сложнее. Вызвать его может огромный спектр заболеваний и состояний:
Чтобы понять истинную причину хронического кашля, для начала следует оценить его характер — продуктивный он или непродуктивный, то есть с выделением мокроты или без него. Множество патологий верхних дыхательных путей протекают с непродуктивным кашлем — кашлем без мокроты. Он же может быть характерен и для таких грозных заболеваний, как новообразование легких, туберкулез, сердечная недостаточность, отмечает Татьяна Таютина. Если речь о кашле с мокротой, круг болезней немного сужается: среди них могут быть ХОБЛ, первичные или вторичные бронхоэктазии, опять же новообразования легких или туберкулез на определенных стадиях и другие, поэтому очень важно подробно рассказывать своему терапевту о характере мокроты.
Известно, что участковый терапевт работает по определённому регламенту, когда проводит диагностику: он обязан собрать тщательный анамнез, провести физикальный осмотр, отправить пациента на лабораторную диагностику, а после этого назначить рентгенологическое обследование грудной клетки.
«Многие патологии рентген не покажет, но тем не менее регламент есть регламент, и мы должны соблюдать его, — отмечает Татьяна Таютина. — Рентгенологическое обследование позволяет разделить пациентов, жалующихся на хронический кашель, на 2 группы: с рентгенологическими изменениями в грудной клетке и без них».
По словам терапевта, с практической точки зрения первая группа пациентов более простая — изменения обычно касаются либо лёгких, либо сердца, либо органов средостения. Далее некоторых пациентов отправляют на спиральную компьютерную томографию. При опухолях лёгких назначают бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией, в других случаях цитологическое исследование мокроты. При перегрузке кровеносной системы назначают эхокардиографическое исследование, при проявлении вторичного порока сердца уточняют диагноз при помощи эхокардиографического исследования и так далее.
Вторая группа пациентов — с хроническим кашлем без патологий со стороны органов грудной клетки — требует более глубокой диагностики. И если признаков сердечно-сосудистой патологии, бронхоэктазов и диффузной бронхиальной обструкции нет, то можно задуматься о патологиях иной природы, отмечает Татьяна Таютина. Возможно, это уже пациенты с синдромом постназального затека, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пациенты с нежелательным эффектом лекарственных препаратов. Причём у последних кашель может появляться далеко не сразу после начала лекарственной терапии, он может развиться и в течение одного-трёх месяцев. Но даже после постановки диагноза первое, что врач должен сделать на приёме, — это выяснить факторы риска, которые имеются у пациента. Постоянное воздействие таких факторов будет влиять на течение заболевания. Например, профессиональная вредность, проживание в экологически неблагоприятном районе, активное или пассивное курение.
Некоторые факторы риска устранить бывает крайне тяжело, например, поменять место жительства или «вредную» работу. А такой фактор, как курение, вполне можно корректировать, считает Татьяна Таютина. Если обследовать курящих молодых мужчин с хронической обструктивной болезнью лёгких, то можно увидеть поражение нижних отделов дыхательных путей, несмотря на отсутствие симптомов. Под воздействием табачного дыма в организме человека запускается оксидативный стресс — повреждение клеток в результате процессов окисления. В итоге на фоне уже имеющихся факторов риска и нарушенного иммунитета у таких пациентов формируется хронический эндобронхит.
По словам терапевта, научно обоснованные рекомендации по прекращению курения должны интегрироваться во все программы ведения пациентов с хроническим кашлем. Сначала это обычная беседа, с помощью которой можно оценить степень табачной зависимости и мотивацию человека к отказу от курения.
«В целом пациентов врача-терапевта можно разделить на 2 группы: первая группа — это те, кто готов слышать врача и планирует бросить курить. К сожалению, эта группа гораздо более малочисленная, чем вторая, которая скорее сменит врача, чем откажется от курения. Поэтому для второй группы пациентов, не мотивированных на отказ от курения, нужно использовать более гибкие меры, применяя концепцию снижения вреда. В частности использование продуктов пониженного риска в качестве перехода к полному отказу от курения. Помогая такому пациенту перейти на продукцию с пониженным риском, мы в том числе помогаем и тем, кто находится рядом с ним: улучшается качество воздуха внутри помещений, так как при использовании ЭСНТ вторичный дым не образуется. А в воздухе определяются всего 3 соединения — глицерол, никотин и ацетальдегид в концентрациях, значительно ниже уровня допустимых значений», - подчеркивает врач.
После мотивационных бесед пациент приглашается на контрольный визит, желательно через месяц. Для более объективной оценки состояния лёгких можно использовать лабораторные показатели, например определение уровня монооксида углерода в выдыхаемом воздухе. Если обнаруживаются даже минимальные позитивные подвижки, это можно использовать как мотивацию к дальнейшей работе. Таким образом, повторяя мотивационные беседы каждый контрольный визит пациента, хороший результат рано или поздно достигается, отмечает Татьяна Таютина.
