Семейная гиперхолестеринемия: выявить вовремя
Существует ошибочное мнение, что атеросклероз, вызванный повышением уровня липопротеинов низкой плотности, в основном возникает у людей пожилого возраста, а также у пациентов с диабетом, ожирением и другими сопутствующими патологиями. Однако в России 22 % девушек и 24 % юношей в возрасте 15–19 лет имеют повышенный уровень холестерина. У этих людей значительно выше риск сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов, чаще возникает необходимость в аортрокоронарноом шунтировании), причем в трудоспособном возрасте. Нарушение липидного профиля в молодом возрасте чаще всего вызвано наследственными формами дислипидемии.
Семейная гиперхолестеринемия — довольно распространенная патология во всем мире. Именно поэтому в начале 2020 года в JAMA Cardiology был опубликован Глобальный призыв к действию в отношении данного заболевания, составленный EAS, совместно с FH Study Collaboration и FH Europe, а также в сотрудничестве с Всемирной федерацией сердца (WHF), IAS и FH Foundation. Цель этого сообщения — привлечь внимание мирового врачебного сообщества к проблеме семейной гиперхолестеринемии с тем, чтобы предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания и смертность у пациентов с наследственными формами дислипидемии. Об этом рассказал Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Ученого Совета ГК «МЕДСИ», руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ «МЕДСИ» на Белорусской.
Профессор Коновалов выступил в качестве модератора секции «Семейная гиперхолестеринемия и другие нарушения жирового обмена» на Всероссийской онлайн-конференции с международным участием «Академия редких болезней: от А до Я». Там же он представил свой доклад «Генетически обусловленные формы нарушения обмена холестерина – клинические признаки, постановка диагноза и современная терапия», который прослушали более 310 врачей в разных городах России и участники из других стран.
Профессор отметил, что семейная гиперхолестеринемия — неотложный приоритет общественного здравоохранения, так как пациенты с данной патологией чаще сталкиваются с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аортальный стеноз. При отсутствии своевременной диагностики и лечения у лиц с семейной гиперхолестеринемией риск сердечно-сосудистого заболевания и смерти в 20 раз выше.
Экономический ущерб от этой проблемы в нашей стране в 2016 году составил 1,29 трлн рублей за год, что эквивалентно 1,5% ВВП.
Однако наследственная дислипидемия — то заболевание, на течение и исход которого можно повлиять, сократив возможные риски как в вопросе продолжительности и качества жизни конкретного пациента, так и в экономическом плане.
«Для этого важно вовремя диагностировать семейную гиперхолестеринемию, для чего в большинстве случаев не требуется ни дорогое оборудование, ни какие-то специальные тесты. Диагноз не представляет труда при наличии нескольких факторов, таких как повышенный уровень холестерина у пациента и у его близких родственников, неблагоприятный семейный анамнез в возрасте до 55 лет, наличие у пациента видимых отложений холестерина в тканях (ксантоматозы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы)», — рассказал Геннадий Александрович.
Таким образом, уже на этапе осмотра и тщательного сбора анамнеза и оценки лабораторных данных можно установить диагноз семейной гиперлипидемии. При этом в абсолютном большинстве наблюдений не требуется проведения генетического теста.
В мире для выявления людей с наследственной формой дислипидемии уже начали использовать искусственный интеллект, когда компьютер, анализируя электронную историю болезни, выявляет наиболее типичные признаки семейной гиперхолестеринемии с достоверностью 80% вероятности и передает список пациентов кардиологам на уточнение диагноза.
После того, как заболевание подтверждено, важно достигнуть целевого уровня атерогенных липопротеидов, при котором атеросклероз не прогрессирует и в некоторых случаях имеется обратное развитие. Именно в этом заключается основная цель по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений как первичных, так и повторных.
Для этого необходимо определить степень риска осложнений ИБС у пациента. Так, некоторых людей можно сразу отнести к категории высокого и/или очень высокого сердечно-сосудистого риска. Это справедливо для пациентов семейной гиперхолестеринемией, а также пациентов с документированным заболеванием сердечно-сосудистой системы, больных с сахарным диабетом, хронической болезнью почек, наличием атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях, индексом коронарного кальция > 100 или экстремальным повышением уровня липопротеина (а).
Профессор обратил особое внимание именно на Лп (а), так как повышение этого атерогенного и крайне тромбогенного липопротеида приводит к атеросклерозу сосудов сердца, мозга, периферических артерий и поражению аортального клапана. Иными словами, пациенты с исходным повышенным Лп (а) имеют очень высокий риск развития ишемической болезни сердца и мозга, тромбозов, а также дестабилизации существующих, но неактивных атеросклеротических бляшек у больных с ковидной инфекцией, что в свою очередь может спровоцировать острый инфаркт миокарда и инсульт.
«Для пациентов с нарушенным липидным профилем в 2019 году Европейским обществом атеросклероза и Национальным обществом атеросклероза России определены новые целевые значения липопротеинов низкой плотности: менее 1,4 ммоль/л в группе очень высокого риска и менее 1,8 ммоль/л в группе высокого риска. Для пациентов с экстремальным риском осложнений (когда, несмотря на достижение целевых уровней, атеросклероз продолжает прогрессировать) этот показатель должен составлять менее 1 ммоль/л», — отметил профессор.
Добиться столь значимого снижения холестерина липопротеина низкой плотности зачастую возможно только при комбинированной терапии, которая включает модификацию образа жизни пациента, применением статинов, эзетемиба. При недостаточном эффекте применяются ингибиторы PCSK9 и наиболее эффективный метод терапевтического ЛНП и Лп (а) афереза.
Для некоторых категорий пациентов с очень высоким уровнем липопротеидов важно сразу после постановки диагноза добавить к стандартной терапии статинами ингибиторы PCSK9, так как только такой подход позволит снизить уровень липопротеидов низкой плотности и Лп (а) до целевых значений.
Ингибиторы PCSK9 доказали свою эффективность в различных группах пациентов, в том числе высокого, очень высокого и экстремального риска. Они показаны пациентам с первичной дислипидемией, семейной гиперхолестеринемией, а также пациентам с непереносимостью статинов, сахарным диабетом. Более того, этот метод является эффективным при гипер Лп (а) холестеринемии, когда другие фармакологические препараты не эффективны.
Лечение ингибиторами PCSK9 сохраняет эффективность длительное время и приводит к регрессии атеросклеротических бляшек. Этот метод также хорошо сочетается с применением ЛНП и Лп (а) афереза.
«В Клинике липидологии МЕДСИ мы успешно применяем комбинированную терапию. Ежемесячно мы наблюдаем 1500–1600 пациентов с дислипидемиями, среди которых порядка 25% имеют гипер Лп (а) холестеринемию и 10% — другие формы семейной дислипидемии. Наш опыт в МЕДСИ показывает, что лечебный липидный аферез и фармакотерапия для снижения уровня Лп (а) могут минимизировать тромбогенный потенциал и провосполительные эффекты у больных с ковидной инфекцией», — поделился опытом Геннадий Александрович.
Он отметил, что 80% пациентов на фоне комбинированной терапии достигают целевого уровня липопротеинов низкой плотности, у 20% наблюдается регресс атеросклероза, а у 80% из них прекращается прогрессирование атеросклероза.