Главный эпидемиолог РТ: «Мы хотим, чтобы врачам не надо было выбирать, кого спасать!»
Когда Татарстан выйдет на плато по числу заболевших, будет ли вторая волна и почему 902 койки с аппаратами ИВЛ, скорее всего, пригодятся
«У населения стала ослабевать настороженность, многие расслабились и перестали соблюдать требования изоляции», — бьет тревогу главный эпидемиолог управления здравоохранения минздрава РТ Алсу Буланкина. Сейчас в республике занято всего три реанимационные койки, но, по расчетам, понадобится в сотни раз больше. В интервью «БИЗНЕС Online» эксперт рассказала, как республика входит в самую тяжелую стадию эпидемии.
«Мы хотим, чтобы врачи не столкнулись с необходимостью делать выбор, кого спасать»
— Алсу Марселевна, расскажите, пожалуйста, как вы оцениваете текущую ситуацию в Татарстане? Сегодня в республике уже более 1000 заболевших. Много ли тяжелых больных?
— На сегодняшний день (данные на 06.05.2020, — прим.ред) в Татарстане зафиксировано 1310 случаев заражения, госпитализированы 399 человек, они находятся под круглосуточным наблюдением врачей. К сожалению, как вы знаете, у нас есть четыре летальных исхода и трое больных в тяжелом состоянии, они находятся на аппарате искусственной вентиляции легких.
— Еще недавно Татарстан находился где-то на 18-20 позиции в списке регионов России по числу выявленных случаев. Сегодня уже на 14-й. Как вы считаете, с чем связано такое увеличение заболеваемости в нашей республике относительно других регионов?
— На мой взгляд, у населения стала ослабевать настороженность, многие расслабились и перестали соблюдать требования изоляции и правила личной гигиены. Многие игнорируют правила пребывания в общественных местах: не носят маски, перчатки, не соблюдают дистанцию. Почему это важно? Давайте представим, человек — бессимптомный носитель Covid-19, не соблюдающий масочный режим, не защищающий органы дыхания в общественных местах, чихнул (прикрывая или не прикрывая рот рукой) и начал обсеменять, загрязнять воздух и поверхности. А дальше вы — чистые — до этой поверхности коснулись, потом дотронулись до носа, глаз, уголков рта. Вот и произошло заражение. Не стоит забывать, что инфекция воздушно-капельная, имеющая в том числе и контактный механизм передачи.
— Есть какие-то отличия эпидемиологической ситуации в Татарстане от других регионов?
— Я думаю, что развивается все одинаково, за исключением крупных мегаполисов Москва и Санкт-Петербург, где плотность населения значительно выше.
— А меры принимаются разные. В части регионов, например, госпитализируют всех с положительным диагнозом Covid-19. С другой стороны, удивляет то, что в Москве так много больных и сравнительно мягкий режим — долгое время можно было спокойно гулять, а у нас при сравнительно низкой статистике заболеваемости сразу ввели самоизоляцию. Достаточны ли принимаемых в РТ действий? Как вы считаете, какую статистику мы бы имели без этих ограничений?
— Не думаю, что легкие формы требуют госпитализации. В каждом случае врач оценивает состояние пациента и принимает решение о целесообразности госпитализации больного. Легкие формы мы можем лечить дома, амбулаторно. Но каждый регион, конечно, отрабатывает ситуацию по-своему. А какую статистику мы бы имели при тех или иных условиях, сложно сказать. То, что мы одними из первых ввели пропускной режим, сдерживает ситуацию достаточно хорошо. Мероприятия, которые введены у нас, эффективны и достаточны, при условии, что все будут соблюдать установленные правила. Сейчас индекс активности граждан с каждым днем становится все выше. Хотелось бы, чтобы люди берегли себя и окружающих, проявляя тем самым свою сознательную гражданскую позицию, чтобы мы все без значительных потерь вышли из эпидемии.
— Замминистра здравоохранения РТ Владимир Жаворонков говорил, что 70% населения так или иначе переболеют коронавирусом. Значит, шанс не заразиться на самом деле невысок, а самоизоляция нужна, чтобы меньше был шанс умереть и врачам не приходилось делать выбор, кого спасать в итоге?
— Действительно, Covid-19 переболеет около 70% населения. Необходимо понимать, что здравоохранение ни одной страны в мире не сможет оказывать в полном объеме медицинскую помощь одномоментно каждому гражданину своей страны. Все проводимые в республике мероприятия введены для максимального разобщения людей, их дистанцирования друг от друга. Тем самым мы искусственно сдерживаем распространение инфекции среди населения и предотвращаем одномоментное заболевание населения республики. Мы хотим, чтобы люди переболевали плавно, чтобы врачи Татарстана не столкнулись с необходимостью делать выбор, кого спасать. Если одномоментно заболеет весь город, у нас каждый дом станет больницей.
— «Любимый» вопрос — когда мы выйдем на плато. И сколько в Татарстане будет в этот момент случаев?
— Давайте попробуем порассуждать на примере ОРВИ. Инкубационный период острых респираторных вирусных инфекций в среднем составляет 7 дней. Средняя длительность превышения эпидпорога заболеваемости ОРВИ и гриппом составляет 60 дней. Инкубационный период COVID-19 составляет 14 дней, соответственно, длительность заболеваемости населения будет в два раза дольше. У любого инфекционного заболевания есть три стадии: период роста числа заболевших, далее плато, когда число случаев не увеличивается, остается на одном уровне, и период уменьшения числа заболевших или спад заболеваемости. Первый случай заражения в Татарстане был зафиксирован 17 марта, так что еще две недели мы идем на подъем, ориентировочно во второй половине мая выходим на плато, в июне–июле ожидаем спад заболеваемости. Ориентировочно, с середины июля мы должны выйти на единичные случаи. Но и потом вирус никуда не денется — он останется среди нас, будут бессимптомные носители, как и у любого инфекционного заболевания.
— Можно ли говорить, отталкиваясь от количества развернутых коек (официально их 3049), что на пике мы ожидаем более 3 тысяч серьезно больных людей, которые нуждаются в госпитализации? При этом строится вторая инфекционка — это значит, что их будет еще больше? К тому же ходили разговоры об адаптации KazanExpo под ковидный госпиталь — сохраняются ли эти планы?
— KazanExpo уже не рассматривается. В Казани началось строительство еще одной инфекционной больницы. Завершение строительства запланировано к 15 августа. Для борьбы с коронавирусом в республике был рассчитан норматив в 2577 коек, в том числе, 1804 койки с подводкой кислорода, 902 из них — реанимационные, с аппаратами искусственной вентиляции легких. Мы рассчитываем, что на пике может быть именно такое количество больных одномоментно, в том числе, тяжелых больных. При таком сценарии мы развернем все стационары (на сегодняшний день этого не требуется) и будем готовы оказывать помощь всем, кто в ней нуждается.
— В некоторых странах вводят тотальное тестирование всех пациентов на коронавирус. Пойдем ли мы по этому пути?
— Необходимости исследовать все население нет. Если есть признаки, конечно, тестировать надо. Но вирус уже пришел к нам, он будет жить с нами. Единожды переболев, мы, скорее всего, не сможем заразиться им повторно — но этот вопрос, конечно, еще предстоит исследовать.
«Это не обычная простуда — пациент не может сам оценить тяжесть своего состояния»
— Насколько сильно приходится переоборудовать больницы?
— Основная наша задача — обеспечить человека кислородом, чтобы человек мог дышать. Для этого нужна подводка кислорода и аппараты ИВЛ. Поэтому мы в резервных госпиталях обеспечили дополнительное количество точек кислорода, дооснастили палаты аппаратами ИВЛ. На сегодняшний день все работы завершены, аппараты установлены, весь необходимый расходный материал тоже закуплен. Ведь одно дело — подвести кислород, а другое — поддерживать работоспособность реанимационных конструкций, наличие необходимых расходных материалов.
— Что будет с этим оборудованием, когда пандемия закончится?
— Конечно, вне периода пандемии нет необходимости с таком количестве ИВЛ — у нас не бывает столько пациентов, требующих реанимационных мероприятий. Но хороша ложка к обеду. А сейчас наша главная задача — быть готовыми оказать помощь заболевшим Covid-19.
— Из разных регионов приходят жалобы, что где-то под ковидный госпиталь преобразовали хоспис, онкоцентр. Не получится ли в Татарстане тоже так, что мобилизация медиков на борьбу с пандемией может повредить другим — тяжелым категориям пациентов?
— Вся неотложная помощь будет оказываться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Онкологический диспансер работает в штатном режиме, противотуберкулезный диспансер, психиатрическая больница, наркологический диспансер, кожно-венерологический диспансер продолжат оказывать специализированную помощь.
— А врачей для борьбы с Covid-19 в Татарстане достаточно?
— Да, дополнительно привлечены 180 ординаторов (ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» и Казанский филиал РМАНПО — Казанская государственная медицинская академия) первого и второго года обучения. 107 студентов средних профессиональных образовательных учреждений направлены на производственную практику в медицинские организации республики.
Профессорско-преподавательский состав 52 клинических кафедр ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» и Казанского филиала РМАНПО — Казанской государственной медицинской академии принимает активное участие в проведении консультативной и лечебно-диагностической помощи. Всего в республике 643 врача анестезиолога-реаниматолога; 159 врачей инфекционистов; 19 врачей пульмонологов; 18 врачей клинических фармакологов; 139 врачей эпидемиологов и более 4000 врачей других специальностей. Все врачи обучены, у нас постоянно проходят вебинары. Министерством здравоохранения РФ регулярно обновляются и клинические рекомендации — недавно вышла шестая, пересмотренная редакция.
С момента открытия временных инфекционных госпиталей в республике Татарстан в помощь врачам был запущен проект «Виртуальный обход», целью которого является коллегиальное принятие решений и выбор рациональной лечебной тактики, респираторной поддержки наиболее тяжелых пациентов с Covid-19. Виртуальный консилиум проводится при участии ведущих профильных специалистов МЗ РТ, к участию в обходе подключены 5 госпитальных баз республики, на которых проводится лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией.
Также тяжелые пациенты консультируются с федеральным центром Москвы — Клиническим центром им. Сеченова (ФГАОУ ВО I МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ). Проведено 26 консультаций, благодаря которым выстроены индивидуальные схемы лечения пациентов.
— Разводят ли сегодня потоки поступающих «ковидных» и «нековидных» больных? Или любое ОРВИ по умолчанию сегодня рассматривается как коронавирус?
— На сегодняшний день в городе организована работа трех провизорных отделений, где в течение максимально короткого периода времени проводятся обследования больных с подозрением на коронавирус. Проводятся лабораторные исследования, КТ легких. В случае подтверждения диагноза больные направляются в госпитали.
— То есть это правда, что КТ сейчас — ключевой метод выявления коронавируса? Некоторые эксперты сейчас активно рекомендуют при любых сомнениях бежать в платную клинику и делать томографию.
— КТ — это не главный метод. Диагностика комплексная: инструментальная, клиническая, лабораторная. Просто так людей облучать нет смысла. Начнем с того, что у нас работают квалифицированные врачи, которые решают необходимость назначения дополнительных исследований.
— Отдельный вопрос — по лечению. Медучреждения назначают лекарства от малярии, например, с тяжелыми побочными эффектами… Периодически приходят сообщения, что тот или иной препарат не доказал эффективность.
— Есть строгие клинические рекомендации, как лечить пациента. Препараты назначаются каждому пациенту индивидуально, в зависимости от его состояния.
— Они есть в аптеках в свободной продаже?
— Возможно. Но мы не должны заниматься самолечением. Не в данной ситуации. Это не обычная простуда — пациент просто не может оценить тяжесть своего состояния. При появлении признаков недомогания он обязательно должен обратиться в медицинское учреждение. При этом не нужно приходить в поликлинику, нужно вызвать врача на дом по телефону.
— По всей стране вспыхивают внутрибольничные очаги инфекции (например, РКБ Башкортостана). Есть ли в татарстанских больницах опасность для пациентов и врачей? Как ее предотвратить?
— Опасность заноса инфекции в медицинскую организацию есть всегда. Существует целый комплекс противоэпидемических мероприятия по недопущения заноса и распространения Covid-19 в наши, условно сказать, «чистые» стационары. В республике раз в неделю проводится лабораторное обследование всех медицинских работников, имеющих риск заражения коронавирусом. Ежедневно во всех учреждениях при приходе на работу все сотрудники медицинских организаций обследуются ответственным врачом. Осматривается горло, проводится аускультация (выслушивание стетоскопом — прим.ред.), термометрия. При появлении любых симптомов ОРВИ персонал сам не приходит на работу, чтобы никого не заражать.
— Почему центром выявления инфекции официально стал новосибирский «Вектор»? Мы никогда не слышали, что этот город славится высочайшим уровнем медицины. Отправляют ли туда до сих пор результаты из Татарстана и других регионов?
— «Вектор» — один из ведущих НИИ России, в чьем ведении вопросы диагностики, клиники, изучения инфекционных заболеваний, в том числе, особо опасных инфекций. Кроме него, тесты сразу принимал нижегородский «Микроб» и московский референс-центр. На сегодняшний день лаборатория ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республике Татарстан» является нашим местным референс-центром. Больше за пределы республики мы анализы не отправляем. Но даже когда мы ждали ответа от федеральных референс-центров, не было расхождения результатов между результатами данных ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Республике Татарстан» и федеральными референс-центрами. Причем отправляли туда и положительные, и отрицательные анализы.
«Возможно, окажется, что восприимчивость к вирусу связана с группой крови или цветом волос»
— Чем Covid-19 отличается, например, от атипичной пневмонии? В чем его особенность?
— В мире существует около 40 видов коронавирусов, которые поражают человека и животных. Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 году от больных ОРВИ. Наиболее изучены вирус SARS-CoV — возбудитель атипичной пневмонии, первый случай заболевания которой был зарегистрирован в 2002 году, и вирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома, вспышка которого произошла в 2015 году. В 2002–2003 годах при вспышке атипичной пневмонии, или тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) заболело 8273 человека, 775 умерло (летальность 9,6%). В 2015 году в Южной Корее произошла вспышка ближневосточного респираторного синдрома, в ходе которой заболело 183 человека, умерло 33.
Мы периодически встречаем разные виды коронавируса — не Covid-19 — в течение года. Но этот вирус более заразен, более распространяем и более устойчив во внешней среде по сравнению с вирусами, которые вызывали атипичную пневмонию.
Что-то в нем есть такое, что большое количество людей восприимчиво к нему, не все заболевают. Есть же и бессимптомные носители. Возможно, через какое-то время станет известно, что это связано, например, с группой крови или цветом волос. Так, в Китае большая доля заболевших — лица старше 65 лет, а в России 80% зараженных — люди трудоспособного возраста. Необходимо время и большое количество исследований.
— То есть можно говорить о том, что через какое-то время этот вирус не будет представлять такой опасности?
— Вполне вероятно. Помните, как первое время боялись гриппа H1N1? А сейчас эта инфекция вакциноуправляема, основная часть населения привита. Иммунный статус популяции есть, получается, возбудитель есть, есть источник, но восприимчивость населения невелика. Covid-19 тоже найдет себе резервуар: он будет чем-то питаться, где-то размножаться и жить, но его опасность постепенно будет сходить на нет.
Есть виды коронавируса, которые живут среди верблюдов, среди крупного рогатого скота, среди кошачьих, среди грызунов. Наши кошки и хомячки тоже болеют коронавирусом, но другими видами. Представители здравоохранения Польши, проведя соответствующие исследования, пришли к выводу, что люди, у которых дома есть теплокровные животные, более устойчивы к заболеванию и легче его переносят. Возможно, есть и перекрестный иммунитет. Мы с вами тоже могли в легкой форме когда-то перенести один из видов коронавирусной инфекции и просто этого не заметить.
— Правда ли, что Covid-19 фатально разрушает легкие, влияет на мозг, нервную систему? Есть ли полное понимание, какие последствия у этого вируса?
— Основная мишень коронавируса — все-таки легкие. Есть данные, что может поражать любые органы. Поэтому мы и говорим, что лица с любыми хроническими заболеваниями находятся в зоне риска.
— Правда ли, что дети заражаются меньше?
— Да, их процент ниже по сравнению со взрослыми. Из общего количества подтвержденных случаев в Татарстане абсолютное большинство — люди трудоспособного возраста, 13% — старше 65 лет. И 11% — дети, так что сказать, что они совсем не болеют, мы не можем.
— Это самое страшное, с чем сталкивались последние поколения? Эта инфекция вроде не самая летальная (по сравнению с лихорадкой Эбола, например), не самая заразная, а меры объявили беспрецедентные…
— Ну как сказать. Меры беспрецедентные, но они необходимые и обоснованные. Смотря что мы берем во главу угла: смертность или число одновременно заразившихся. Covid-19, правда, не самый летальный и даже не самый заразный.Самая заразная — это чума: одной палочки достаточно, чтобы человек заболел. Решающим фактором объявления пандемии стало число одномоментно заболевших. Мы столкнулись с новой инфекцией, к которой нет невосприимчивых людей. Так что, если мы прекратим все наши меры, одномоментно всех выпустим, одновременно все заболеют.
Сейчас ответственность граждан ослабевает, согласитесь? В первую неделю вообще на улице никого не было, а постепенно люди стали выходить. Конечно, системообразующие предприятия не могут не работать, людям надо кушать, ходить в магазин. Но при этом жизненно необходимо соблюдать установленные правила (соблюдать правила личной гигиены, правила изоляции, если они предписаны гражданину и т. д.)
— Как вы оцениваете вероятность второй волны вируса осенью, о которой предупреждают эксперты в разных странах?
— Это воздушно-капельная инфекция, так что, скорее всего, вторая волна будет. Как и в случае с обычным гриппом. По последним данным исследователей, чувствительность коронавирусов к ультрафиолету от солнца и повышению температуры делает их сезонными заболеваниями, но существенным фактором является сочетание температуры с влажностью и углом падения солнечного света. Названы города с наиболее благоприятными климатическими условиями для коронавирусов — это Лондон, Нью-Йорк, Варшава, Киев, Берлин, Прага. В этих городах учеными прогнозируется всплеск заболеваемости коронавирусами.
— Не приведет ли приостановка вакцинаций к вспышкам, например, кори?
— Вакцинация приостановлена, потому что мы не знаем, находится ли конкретный человек в инкубационном периоде заболевания Covid-19. И, во-первых, мы боимся ему навредить этой прививкой, а во-вторых, если у него вдруг поднимается температура, мы не сможем сразу сказать, то ли это реакция на вакцину, то ли он заболел Covid-19. И как его иммунитет справится с данной ситуацией, мы не знаем.
К тому же первое правило эпидемиологии — разобщение больных и здоровых. Учитывая, что мы всех разобщили, дети тоже разобщены, риска вспышки кори нет. Слишком маленький интервал, в который мы не делаем прививки. Сдвиг плановой вакцинации на два месяца не страшен для совокупного населения в целом. Другое дело, если бы мы несколько лет подряд не делали прививок.