Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — психическое заболевание, характеризующееся нарушением самоидентификации, страхом «оставленности», противоречивым отношением к окружающим. Пограничники эмоционально неустойчивы, импульсивны, постоянно ищут отношений, но не могут их поддерживать. Зачастую ПРЛ осложняется алкоголизмом, членовредительством и суицидами. Рассказываем, в чем особенности пограничного расстройства и почему пограничникам часто ставят другие диагнозы.
Пограничное расстройство личности затрагивает довольно много людей — 2,7–5,9% населения. У каждого четвертого человека встречается 1–2 симптома ПРЛ. Доля пограничников среди психиатрических пациентов составляет 12–22%.
Понятие «пограничное состояние» появилось в психиатрии в 1938 году благодаря американскому психоаналитику Адольфу Стерну. Ученый рассмотрел группу пациентов, которые не отвечали на психотерапию. В то время признавалось существование только двух уровней организации личности: психотический и невротический. Пациенты, описанные Стерном, демонстрировали признаки как психотической, так и невротической личности, и врачи не знали, как их лечить.
Толчком для разработки диагностических критериев ПРЛ стала концепция пограничной организации личности профессора Отто Кернберга, согласно которой «пограничные» пациенты — нечто среднее между психотиками и невротиками. Психотики — люди с тяжелыми патологиями психики, потерявшие связь с реальностью и себя в ней. Невротики — условно здоровые люди, у которых личность крепко «стоит на ногах». Они адекватно оценивают реальность, но имеют психологические проблемы, чаще всего связанные с травматическим опытом. У пограничников личность, как правило, не разрушена, но многие ее черты развиты негармонично.
В 1980 году диагноз «пограничное расстройство личности» появился в DSM-3. В современное руководство DSM-5 входит 10 расстройств личности, сгруппированные в три кластера (A, B и C). ПРЛ наряду с антисоциальным, нарциссическим и театральным расстройствами входит в кластер B. Всем этим заболеваниям свойственны повышенная эмоциональность или неустойчивое поведение.
Согласно DSM-5, к диагностическим критериям заболевания относятся:
- Страх быть брошенным, повышенная чувствительность к отвержению.
- Интенсивные, но нестабильные межличностные отношения. В начале отношений человек с ПРЛ всегда идеализирует партнера, однако это редко носит долговременный характер. Как правило, идеализация быстро трансформируется в разочарование и обесценивание.
- Расстройство идентичности — неустойчивость самоощущения и образа я.
- Импульсивное поведение по меньшей мере в двух сферах жизни. Пограничники склонны к необдуманным действиям, которые могут им навредить: бесшабашному вождению, бесконтрольному перееданию, злоупотреблению алкоголем.
- Суицидальное поведение, членовредительство.
- Эмоциональные качели. Настроение пограничной личности меняется очень быстро: сейчас у нее депрессия, через час — агрессия, через несколько часов — тревога.
- Постоянное ощущение внутренней пустоты.
- Частые неконтролируемые вспышки гнева.
- Параноидные идеи, проявления диссоциации. Пограничникам может казаться, что окружающие их контролируют, используют, унижают. Также у них может возникать расстройство самосознания, характеризующееся ощущением нереальности происходящего, отдаленности от своего тела.
Диагноз ПРЛ устанавливается при наличии пяти и более из перечисленных признаков.
Зачастую пограничное расстройство не распознается психиатрами и пациенту ставят совершенно другой диагноз. Жертвами врачебных ошибок становятся и подростки, в том числе с самоповреждающим поведением, которых психиатры безуспешно лечат с помощью «лекарственной карусели» от депрессии и биполярного аффективного расстройства (БАР).
Датское исследование с участием более 10 тыс. пограничников показало, что 70% из них первоначально был установлен другой диагноз. Чаще всего психиатры принимают ПРЛ за биполярное расстройство, большую депрессию, шизофрению, СДВГ, ПТСР. В отечественной психиатрии дело обстоит не лучше: 83,8% российских психиатров диагностируют у пограничников несуществующие психические заболевания. Частые врачебные ошибки связаны с недостаточной осведомленностью некоторых психиатров о проявлениях ПРЛ, «перекрещиванием» его диагностических критериев с другими диагнозами. Кроме того, ПРЛ часто сочетается с иными психическими расстройствами.
Общие признаки есть у ПРЛ и театрального расстройства: эмоциональная лабильность, зависимость от мнения окружающих. Однако театралы не склонны к саморазрушающему поведению и хроническому чувству пустоты, которые свойственны пограничникам.
ПРЛ похоже на зависимое расстройство личности: при обоих заболеваниях возникает страх быть брошенным. Но при зависимом расстройстве после разрыва отношений человек упорно ищет им замену, так как он не способен жить в одиночестве без поддержки других людей. Пограничники боятся не одиночества, а «оставленности». Им вполне комфортно наедине с собой, но у них повышенная чувствительность к отторжению.
40% пограничников ошибочно диагностируется БАР. Обоим расстройствам свойственны депрессивные симптомы, однако характер депрессии у них разный. У пограничников депрессия реактивная — возникающая в ответ на стрессовые события, в первую очередь на проблемы межличностных отношений. При БАР депрессивные симптомы мало зависят от внешних обстоятельств и имеют затяжное течение.
Дифференциальная диагностика между БАР и ПРЛ очень важна, так как они лечатся по-разному. При БАР наиболее эффективны стабилизаторы настроения, при ПРЛ — психотерапевтические методы с дополнительной медикаментозной поддержкой.
Без своевременной диагностики и лечения ПРЛ приводит ко множеству негативных последствий, включая алкогольную и наркотическую зависимость, повышенную заболеваемость и раннюю смерть. Исследование с участием людей в возрасте от 55 до 64 лет оценило распространенность ПРЛ в 0,4–0,6%, что гораздо ниже его распространенности в общей популяции. Такой феномен можно объяснить повышенным риском преждевременной смерти у пограничников из-за суицидального и саморазрушающего поведения.
В патогенезе пограничного расстройства замешана генетика: у родственников первой линии пациентов с ПРЛ вероятность возникновения заболевания в пять раз выше, чем в общей популяции.
Весомый вклад вносит неблагоприятный детский опыт. Насилие, манипуляции, пренебрежительное родительство усиливают наследственную предрасположенность ребенка к ПРЛ, способствуют формированию дезадаптивных стратегий мышления и поведения.
Большинство взрослых пограничников, вспоминая свой детский опыт, называют отношения с родителями «сложными», «ужасными», «холодными».
41% взрослых пограничников считает, что в детском и подростковом возрасте они испытывали физическую боль чаще, чем их сверстники. Порой физическое насилие со стороны родителей заканчивалось тяжелыми травмами и переломами.
Распространенность травмирующего детского опыта у людей с ПРЛ может быть завышена: многие исследования построены на опросе самих пограничников, которым свойственны обесценивание близких и параноидные идеи. Однако связь между травмой и пограничным расстройством доказана нейробиологическими исследованиями. При ПРЛ, а также депрессии, ПТСР и диссоциальном расстройстве личности нарушается работа нейронных сетей и мозговых структур, участвующих в реакции на стресс и запоминании страха. У пациентов с этими заболеваниями обнаруживается уменьшение объема гиппокампа и миндалевидного тела.
В большинстве случаев ПРЛ стартует в начале пубертата и проявляется импульсивностью, эмоциональными качелями, самоповреждающим поведением. Импульсивность и эмоциональная лабильность свойственны и многим здоровым подросткам. Но при отсутствии ментальных расстройств их выраженность к концу пубертата снижается, тогда как у подростков с ПРЛ эти симптомы со временем усиливаются.
Чувства и эмоции подростков с ПРЛ часто скачут от восторга и любви к гневу и ненависти. Такой феномен в психиатрии называется расщеплением. Личность, которая расщепляется, видит окружающий мир в черно-белых тонах, может резко менять свое мнение об окружающих. Например, когда родители хвалят пограничного подростка, он их идеализирует, когда критикуют — ненавидит и обесценивает. Эмоциональная нестабильность, постоянный переход в противоположности приводит к хаотичным и нестабильным моделям взаимоотношений.
Скачущие эмоции подталкивают пограничников к импульсивному поведению — злоупотреблению алкоголем и наркотиками, расстройствам пищевого поведения, беспорядочным половым связям, прогулам школы, разрыву отношений с близкими.
Во взрослом возрасте у многих людей с ПРЛ на первый план выходит страх быть брошенным, боязнь «оставленности», поэтому они ищут партнеров, которые будут любить их абсолютной принимающей любовью. Отношения с пограничниками страстные и эмоциональные, но нестабильные. На любые признаки расставания (даже выдуманные) они реагируют болезненно и агрессивно. Даже безобидное желание партнера «иметь чуть больше личного пространства» превращает его в глазах пограничника в предателя. Ожидание разрыва вызывает у людей с ПРЛ очень сильную тревогу, поэтому часто они рвут отношения первыми.
Проблемы с самоидентификацией приводят к потере ориентира в жизни и ощущению внутренней пустоты. У пограничников наблюдаются проблемы с осознанием того, что они ценят, во что верят и от чего получают удовольствие. У многих возникает ощущение, что их вообще не существует.
По мнению австрийского психотерапевта Альфрида Лэнгле, чтобы избавиться от внутренней пустоты, пограничные личности стремятся испытывать сильные переживания и эмоции, в том числе посредством боли. В ход идут разнообразные способы членовредительства: они могут резать себя ножом, прокалывать живот иголкой, тушить сигареты о кожу.
Один из пациентов Лэнгле (по профессии врач) так изнурял себя велотренировками, что ему приходилось регулярно оперировать колени из-за изнашивания суставов. Боль приносила врачу ощущение жизни и собственного существования.
ПРЛ — одно из самых суицидоопасных психических расстройств. Попытки суицидов среди пограничников встречаются в 50 раз чаще, чем в общей популяции. 100% людей с ПРЛ хотя бы раз в жизни демонстрируют суицидальное поведение, в среднем на одного пограничника приходится 3,3 попытки самоубийства. У 62–78% суицидентов-подростков выявляются признаки ПРЛ.
Суицидальный риск у пограничников остается высоким даже при лечении у психиатра. В течение первого года наблюдения повторный суицид совершают около четверти пациентов, в течение второго — 16,7%.
Выделяют ряд факторов, повышающих суицидальный риск у пограничников:
Особый интерес представляет зависимость суицидального риска от копинг-стратегий — способов адаптации к стрессовым ситуациям. Копинг-стратегии подразделяются на функциональные и дисфункциональные. Первые направлены на активное решение проблемы, вторые — на ее избегание. Избегающий копинг ассоциируется с повышенным уровнем стресса и дезадаптацией.
У пограничников все работает по-другому: избегающий копинг носит защитный характер и снижает суицидальный риск.
Распространенность пограничного расстройства среди осужденных составляет 14%, среди осужденных женщин — 20%. Большинство преступников с ПРЛ сталкиваются в детстве с воспитанием, которое сочетает в себе гиперопеку, вседозволенность и регулярное физическое насилие. Последнее подталкивает пограничников к сепарации от родителей и раннему контакту с антисоциальными группировками.
82,6% преступников с ПРЛ получают первую судимость в подростковом возрасте. Среди их злодеяний лидируют насильственные преступления (нанесение телесных повреждений, изнасилования) и корыстно-насильственные действия, совершенные под воздействием алкоголя и наркотиков.
При попадании за решетку пограничники демонстрируют высокую общительность, что позволяет им быстро установить контакт с другими заключенными. Однако это длится недолго: их слишком навязчивое и импульсивное поведение быстро надоедает окружающим и жестко подавляется авторитетами.
Конфликты с соседями по камере вызывают у пограничных личностей чувство одиночества, неконтролируемую злость и агрессию, подталкивает их к суицидальному поведению. В среднем на одного осужденного-пограничника приходится две попытки суицида в течение 3–5-летнего тюремного срока. В большинстве случаев они носят демонстративно-шантажный характер и проявляются поверхностными порезами кожи и вен. После суицидальных попыток у пограничников наблюдается ремиссия заболевания.
Примерно три четверти пациентов с ПРЛ обращаются за помощью к психиатру. Экспертные сообщества NICE и NHMRC не рекомендуют фармакотерапию в качестве первой линии лечения, за исключением случаев сильной декомпенсации. Другие профессиональные сообщества рассматривают медикаментозную терапию в качестве дополнительного лечения, направленного на устранение ряда симптомов — гнева, агрессии, импульсивности, тревоги, депрессии.
В настоящее время DBT — единственный эмпирически подтвержденный метод лечения ПРЛ. Она эффективна как при изолированном пограничном расстройстве, так и при сочетании с наркотической зависимостью, депрессией, нервной булимией. Ключевая роль отводится обучению психосоциальным навыкам, которое избавляет пограничников от страха быть брошенным, эмоциональной лабильности, импульсивности. Каждый тренинг длится примерно два часа и проводится раз в неделю, лечение продолжается 6–12 месяцев. На протяжении этого времени пациенты ведут дневник, в котором отмечают, как они используют приобретенные навыки вне кабинета психотерапевта.
Так как в большинстве случаев пограничное расстройство стартует во время пубертата, родители могут заметить его проявления и обратиться за помощью к психиатру. На этапе развития ПРЛ гораздо легче затормозить, чем при декомпенсации. Однако некоторые родители считают, что такие опасные симптомы, как суицидальные мысли и самоповреждение, — всего лишь особенности подросткового возраста и способ привлечь к себе внимание.
На самом деле самоповреждение — защитная реакция детского организма на сильный стресс. При физической травме в ЦНС усиливается выработка эндорфинов, которые обладают обезболивающим и антистрессовым свойствами. Членовредительство помогает подросткам уменьшить эмоциональную боль и стабилизировать психическое состояние.
Размышления подростка о бессмысленности и никчемности жизни, желании уйти из нее, самоповреждение — предикторы суицидов, требующие срочного обращения к психиатру.