Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) отправил в регионы чек-лист с правильным алгоритмом лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) в дневном стационаре – документ, предполагается, будут использовать страховые компании и ТФОМС при проверке качества медпомощи, а также сами клиники – для самоконтроля. Для внедрения детализированной системы контроля трат страхового бюджета по данному сегменту есть причины: в 2023 году на лечение ХВГС заложено значительно больше средств ОМС, впервые разработаны и детальные критерии для госпитализации профильных пациентов, а также утвержден План мероприятий по борьбе с вирусом до 2030 года.
Индивидуальный чек-лист «Контроль качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи пациентам с ХВГС» ФФОМС выслал письмом № 00-10-30-4-06/14673 в территориальные фонды 11 сентября. Основой для разработки проверочного документа послужили План мероприятий по борьбе с гепатитом С, приказ Минздрава с критериями госпитализации пациентов и свежие клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит C», актуальные на конец 2022 года.
В чек-листе – данные о пациенте и оказанной ему медпомощи, сопутствующие заболевания, даты и схемы назначенной лекарственной терапии (согласно расшифровщику КСГ), а также список параметров, которые необходимо соблюсти при оказании медпомощи на этапе постановки диагноза и во время противовирусной терапии.
Такая форма проверок и самопроверок, пояснили в фонде – результат внедрения риск-ориентированного подхода в сфере контроля качества медпомощи. На внедрение более персонализированных проверок аудиторами ОМС настаивала Счетная палата РФ, а Минздрав и ФФОМС подготовили соответствующие поправки в приказ №231н от 19 марта 2021 года «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС».
В алгоритме проверок, предложили регуляторы, теперь будет учитываться частота нарушений и указаны категории вероятности их возникновения «по принципу установления нозологических и экономических рисковых зон». Это коснется не только гепатита С, но и ишемической болезни сердца, некоторых видов онкозаболеваний, болезней щитовидной железы, пневмонии, болезней органов пищеварения и мочеполовой системы, а также заболеваний, влияющие на репродуктивную функцию и случаев ЭКО.
Ранее отдельные чек-листы для проверок в сфере ОМС фонд и Минздрав вводили для терапии COVID-19, по этой же нозологии регуляторы выпускали отдельный алгоритм проведения экспертизы лечения. Под более пристальным внимание контроля ОМС сейчас также счета на оплату лечения по профилю «онкология» и ЭКО.
В 2023 году существенно расширены возможности оплаты лекарственной терапии гепатита С за счет ОМС. В начале года Минздрав утвердил перечень состояний, при которых возможна госпитализация по ОМС пациентов с ХВГС, однако документ сразу подвергся критике профессионального и пациентского сообществ. Врачи и эксперты отмечали, что список непозволительно узок и лишает терапии большой доли профильных больных. Позже Минздрав детализировал перечень до более 45 пунктов – это было сделано «дополнительно» для проверок ТФОМС и страховыми медорганизациями обоснованности госпитализаций по ОМС.
