Медиастинит – заболевание, связанное с хирургическим вмешательством, перфорацией пищевода и распространением инфекционных заболеваний из прилегающих тканей, вероятность появления которого зависит от клинических условий. Постоперационный медиастинит – наиболее часто встречающееся явление.
В случае возникновения острого медиастинита любое медицинское вмешательство должно проводиться с учётом основного заболевания и сопутствующих клинических проявлений. При остром медиастините зачастую прибегают к хирургическому вмешательству, тогда как при хронической форме заболевания такое вмешательство будет носить лишь паллиативный характер.
Несмотря на то, что лечение медиастинита всегда зависит от характера основной болезни, отдельные элементы терапии могут использоваться при лечении любых пациентов. Будучи тяжёлым заболеванием, медиастинит часто приводит к осложнению в виде септического шока. В случае пациентов с прогрессирующей некрозной формой медиастинита прослеживается чёткая зависимость между временем поступления пациента в реанимацию и смертностью.
На ранних стадиях лечения следует ожидать развитие непроходимости дыхательных путей, особенно в случаях, когда заболевание поражает шею и грудную клетку. В связи с отёком и тризмом прямой доступ к дыхательным путям и ларингоскопическое обследование могут быть затруднены. Согласно экспертным рекомендациям, необходима помощь анестезиолога при борьбе с непроходимостью дыхательных путей. Кроме того, в процессе интубации трахеи рекомендуется присутствие челюстно-лицевого хирурга и отоларинголога для помощи при возникновении трудностей во время операции.
В случае использования антибиотиков при лечении медиастинита необходимо придерживаться правил, схожих с правилами антимикробной терапии пациентов в реанимационном отделении. Однако перед назначением антибиотиков необходимо собрать образцы микробной среды. В связи с отсутствием обширных статистических данных об эффективности антибиотиков текущие рекомендации основаны на экспертном мнении врачей.
В случае медиастинита, развившегося из-за стернальной инфекции глубоких ран, лечение антибиотиками должно включать борьбу с восприимчивым к метилицину золотистым стафилококком, грамотрицательной бактерией желудочно-кишечного происхождения, и кожными синантропными бактериями. Обычно в таких случаях назначается лечение широким спектром бета-лактамных пенициллиновых антибиотиков.
Пациенты с медиастинитом, развившемся в результате повреждения ЖКТ, обычно внутривенно получают широкий спектр антимикробных препаратов, борющихся с аэробными и анаэробными бактериями верхнего отдела ЖКТ. К рекомендованным средствам относятся цефалоспорин третьего поколения (часто комбинируется с метронидазолом).
Наконец, в случае пациентов с прогрессирующей некрозной формой медиастинита лечение должно включать борьбу с аэробными и анаэробными бактериями, провоцирующими ЛОР-заболевания. Для таких пациентов подходят рекомендации, разработанные для пациентов с повреждениями ЖКТ, при условии дополнения терапии клиндамицином.
Контроль очага инфекции и удаление тканей (при необходимости) – два фундаментальных метода хирургического лечения медиастинита. Стратегия конкретного вмешательства выбирается в зависимости от причины заболевания и его масштаба. Чаще всего решение принимается на основе поперечных снимков поражённой области.
В случае расположения очага в области грудной клетки достаточно выполнения трансцервикального дренажа. При этом в случае распространения заболевания на участки ниже киля трахеи (гребень, разделяющий отверстия двух главных бронхов) необходимо цервикальное/трансторакальное дренирование. Стоит отметить, что любая задержка между диагностированием состояния пациента и хирургическим вмешательством снижает шансы на выздоровление, в связи с чем этот период не должен превышать 24 часа.
