В последние десятилетия отмечается неуклонный рост психических нарушений. Так, в период с 1990 по 2013 г., число пациентов, страдающих аффективной патологией, тревогой или депрессией, выросло почти на 50% от 416 до 615 миллионов человек1. Тревожные расстройства относятся к широко распространенным психическим заболеваниям, которые начинаются в молодом трудоспособном возрасте и имеют высокую коморбидность, как с другими психическими расстройствами, так и с соматическими заболеваниями. Они занимают в 21 веке устойчивую лидирующую позицию среди психической патологии с распространенностью в населении 6.7% в годичной оценке и 12.9% в пожизненной, оценивающей долю людей, которые хотя бы однажды имели такое состояние, не зависимо от уровня социально-экономического развития страны, что было подтверждено в мета-анализе эпидемиологических исследований2. В 2010 г. исследование глобального бремени заболеваний выявило, что тревожные расстройства занимают шестое место как причина инвалидности в странах с разным уровнем жизни, насчитывая 390 лет жизни с поправкой на инвалидность на 100 000 населения3.
Опрос, который был проведен совместно ВОЗ и Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА), показал, что во всем мире профессионалы наиболее часто используют диагнозы именно из данной рубрики. В МКБ 11 будет введен специальный подраздел «тревожные и связанные со страхом расстройства», при этом нарушения, связанные со стрессом, будут выделены отдельно4,5. Однако, опрос, проведенный Российским обществом психиатров, показал, что наши специалисты значительно реже, практически в три раза, диагностируют тревожные расстройства6. Также трудно в полной мере доверять опубликованным данным о распространенности тревожных расстройств в нашей стране, которая, согласно министерству здравоохранения РФ в 2013 г., составила 0.3 % населения для всей рубрики F4 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) МКБ-10, что драматически отличается от зарубежных эпидемиологических исследований и скорее указывает на то, что пациенты с непсихотическими психическими нарушениями стараются избегать обращения за помощью в психиатрические учреждения из-за страха стигматизации, или из-за того, что считают тревогу скорее следствием, а не причиной своего болезненного состояния7,8.
Наиболее типичным вариантом такого причинно-следственного искажения является генерализованное тревожное расстройство (ГТР), когда пациенты обращаются в первую очередь в общесоматическую сеть с жалобами на соматовегетативные проявления тревоги, в том числе на боли, связанные с повышенным мышечным напряжением и нарушения сна9. В лонгитюдинальном финском когортном исследовании с 10282 участниками было выявлено, что респонденты с симптомами ГТР имели на 112% больше обращений за медицинской помощью и на 74% чаще посещали врача, однако только 29% пациентов с ГТР обращались непосредственно к профильным специалистам10.
Известно, что наиболее частыми жалобами в населении и при обращении за помощью в первичную сеть являются мышечно-скелетные и головные боли, боли в спине, респираторные симптомы, утомляемость и головокружение. Эти симптомы обычно ограничены по времени и проходят самостоятельно. С другой стороны, исследования по диагностике тревожно-депрессивных расстройств, проведенные в разных странах, показывают, что чаще всего пациенты с психическими нарушениями обращаются в общемедицинскую сеть с жалобами на боли и утомляемость, что объясняется феноменом соматизации – склонностью испытывать эмоциональный дистресс на физическом уровне, причем затраты на лечения этих пациентов может возрастать практически в 15 раз11,12.
По данным разных исследований, среди пациентов первичной медико-санитарной сети от 20% до 50% страдают психическими нарушениями, в первую очередь тревожного спектра13–18. Европейские и американские ученые указывают на то, что пациенты с тревожными расстройствами в среднем в два раза чаще обращаются за медицинской помощью, что может объясняться разными причинами, в том числе и более тяжелым протеканием у них соматических заболеваний19,20,21.
Эпидемиологические исследования выявили существующую связь между тревожными расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом и диабетом22,23.
В проспективном когортном исследовании, проведенном в Дании, было показано, что смертность среди лиц с тревожными расстройствами существенно выше, чем в популяции24.
По оценке экспертов ВОЗ и специалистов в области психического здоровья для полноценного лечения тревожно-депрессивных расстройств необходимо в 2016-30 гг. затратить 147 миллиардов долларов, что могло бы помимо улучшения качества жизни и социального функционирования принести прибыль за счет повышения экономической продуктивности в 230 миллиардов от лечения депрессивных расстройств и 169 – тревожных25.
Ситуация пандемии новой коронавирусной инфекции, разразившаяся в 2020 году, неся в себе все основные триггеры тревожного реагирования, такие как неопределенность, непредсказуемость и утрата иллюзии контроля негативна сказалась на психическом здоровье населения. Можно говорить о том, что в медицинском мире весь 2020 г. прошел под знаком пандемии, начиная с публикации в наиболее авторитетном журнале The Lancet в начале года сообщения о клинических проявлениях новой коронавирусной инфекции и появлении в конце года статьи с обнадеживающими результатами испытания 3 фазы вакцины SARS-CoV-226,27.
В британском лонгитюдном популяционном исследовании психического здоровья населения до и вовремя пандемии, в которое было включено 17452 человека, было выявлено значительное преобладание психического дистресса, который в апреле 2020 г. достиг 27.3% по сравнению с 18.9% в 2018-2019 гг., при этом показатель средних значений опросника общего здоровья (GHQ-12), предназначенного для оценки психологического благополучия и эмоциональной стабильности, также вырос с 11.5 в 2018–2019 гг. до 12.6 в апреле 2020 г., что оказалось на 0.48 пунктов выше ожидаемого значения при сохранении траектории, наблюдаемой в 2014–2018 гг. Наиболее уязвимыми оказались молодые люди в группах 18–24 и 25–34 лет, женщины и люди с маленькими детьми, которые исследователи выделили как группы риска манифестации аффективных нарушений28. Американские исследователи также отмечают рост психологического дистресса среди женщин и молодых взрослых в период пандемии29. Более подробное исследование Тэйлора С. и коллег выявило присутствие специфического COVID-19 стрессового синдрома, комплексного феномена, сочетающего различную комбинацию страхов, перепроверочные действия, поиск успокоения, повторное переживание травматического опыта, чрезмерное избегание и панический шоппинг. Дополнительными составляющими этого синдрома является беспокойство о материальном благополучии и ксенофобия. При этом количество людей с эмоциональными нарушениями значительно превосходило число переболевших собственно инфекцией. Интересным было открытие, что люди в состоянии дистресса использовали деструктивные формы совладания, переедая или злоупотребляя алкоголем, но не обращались за доступной психотерапевтической помощью, что заставило исследователей задаться вопросом, насколько психическое неблагополучие было осознаваемым30. Российские исследователи также пишут о склонности к соматизации психологического стресса пандемии31.
Психонейроиммунология, являясь новым перспективным интердисциплинарным направлением, активно изучает взаимосвязь между функционированием иммунной системы, управляющей стресс-ответом гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой осью, и тревожными расстройствами, что логично вытекает из эволюционной функции тревожных реакций, информирующих организм об опасности и мобилизующих его в состоянии стресса. Прорыв адаптационного барьера приводит к манифестации тревожных расстройств и изменению иммунологических показателей, цитокины непосредственно настраивают работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и воздействуют на метаболизм моноаминов и предшественника серотонина триптофана, а также ацетилхолина и глутамата. В настоящее время опубликовано достаточно много работ, демонстрирующих участие провоспалительных цитокинов и других факторов воспаления в патогенезе в первую очередь ГТР, но также и других тревожных расстройств32–36.
Таким образом, принимая во внимание социальную нестабильность, психологический ответ населения на ситуацию пандемии, а также задействованность психонейроиммунологических факторов, логично ожидать дополнительный рост тревожных расстройств в населении, что ставит вопрос об их своевременной диагностике и лечении. Безусловно, подробная психопатологическая оценка состояния пациента, проведенная в клинической беседе специалистом в области психического здоровья, была и остается «золотым стандартом» диагностики37–40.
Однако в клинических реалиях врачи разных специальностей достаточно часто в своей практике сталкиваются с проявлениями тревожных расстройств и нуждаются в быстрых операционализированных способах диагностики эмоциональных нарушений. Современное мобильное приложение «Невросканер» является быстрым эффективным методом скрининговой диагностики тревожно-депрессивных нарушений. Телемедицина и электронное здравоохранение (eHealth) уже прочно вошли в нашу жизнь, а специфические реалии пандемии COVID-19 дали дополнительный толчок для их развития, в том числе, и в области лечения психических расстройств. Смартфон стал одним из самых важных предметов в жизни современного человека, помимо своих многочисленных коммуникативных возможностей, он все больше используется в мобильном здравоохранении (mHealth) для диагностики, мониторинга состояния пациента, улучшения приверженности лечению и модификации образа жизни; к примеру, в урологии мобильные приложения успешно используются в целях метафилактики мочекаменной болезни41,42,43.
Разработанное нами приложение содержит наиболее распространенные шкалы для оценки тревожно-депрессивных состояний и вегетативных нарушений. Выбранная нами госпитальная шкала тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), является признанным инструментом самооценки. Эту шкалу пациент может заполнить самостоятельно, ожидая прием врача. Эта шкала была выбрана для масштабного исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в различных регионах России с участием 16 877 респондентов для изучения распространенности и выраженности тревоги и депрессии как инструмент с высокой дискриминантной валидностью в отношении определения риска тревожно-депрессивных расстройств, снижающий затраты на скрининг психических нарушений и не требующий дополнительной подготовки по психиатрии. Исследователи особо подчеркнули хорошую выявляемость HADS эмоционально-поведенческих проявлений аффективной патологии у пациентов первичного звена медицинской помощи и в общей популяции44.
Пациент также самостоятельно заполняет шкалу тревоги Спилбергера-Ханина (State-Trait Anxiety Inventory – STAI), которая позволяет выявить как уровень беспокойства, связанный с текущей жизненной ситуацией, что может быть полезным в том числе и для оценки реакции личности на болезнь и предстоящее лечение или страха прогрессирования заболевания, так и для определения выраженности тревожности как устойчивой личностной черты и направления на психотерапию. Эта методика использовалась в многочисленных диссертационных и других научных исследованиях, посвященных изучению тревожных расстройств и оценке эффективности психотерапии45.
Вегетативные нарушения по данным эпидемиологических исследований начиная с подросткового возраста относятся к одним из наиболее частых жалоб, этот синдром включает вариабельные по происхождению проявления, в одних случаях вегетативная дисфункция выступает существенным фактором патогнеза, а в других развивается вторично, развиваясь на фоне различных психических, неврологических и соматических заболеваний. Поэтому арсенал «Невросканера» был дополнен опросником для выявлений вегетативных нарушений, разработанный одним из наиболее выдающихся отечественных вегетологов А.М. Вейном, который позволяет определить вегетативную устойчивость и оценить степень выраженности вегетативных дисфункций с помощью балльной оценки выявленных симптомов. В случае получения высокого балла по данной шкале при одновременном нормативном значении других опросников наиболее вероятным является диагноз расстройство вегетативной (автономной) нервной системы (G90, G90.8, G90.9)46.
Для оценки симптомов депрессии была выбрана шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберг в связи с ее краткостью, она содержит 10 пунктов, и информативностью, на протяжении последних 30 лет она является основным исследовательским инструментом в изучении депрессии и эффективности антидепрессивной терапии. Опрос по этой шкале должен проводить непосредственно сам специалист48,49.
После сканирования шкал специалист мгновенно получает на экране результаты исследования и также может ознакомиться с подробным заключением и рекомендациями по лечению. Безусловно, как и при стандартном использовании шкал, диагноз является предварительным и должен быть дополнительно верифицирован. Количественная балльная оценка и использование тестовых методик может существенно помочь специалисту в диалоге с пациентом, убежденном в соматической природе своего недомогания. Распечатанные результаты исследования могут использоваться в ведении медицинской документации для объективизации состояния и обоснования нетрудоспособности пациента, а также для мониторинга динамики состояния, ответа на терапию, достижение ремиссии. Сравнивая результаты на разных визитах, специалист может своевременно принять решение о необходимости смены терапии при отсутствии или недостаточном ответе.
[embedded content]
В зависимости от преобладания ситуативной, пароксизмальной, генерализованной тревоги или страхов с конкретным содержанием определяется диагноз. В классификации психических расстройств МКБ-10 выделяют тревожно-фобические, а также другие тревожные расстройства, включающие паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, включающие посттравматическое стрессовое расстройство. Адаптационные расстройства, как правило, связаны с тяжелыми жизненными обстоятельствами, являющимися пусковым фактором манифестации нарушений. Соматическое заболевание, особенно инвалидизирующее или с неблагоприятным прогнозом, или предстоящее инвазивное лечение могут запускать широкий спектр тревожных переживаний. Нозогенные расстройства связаны с реакцией личности на диагноз, прогноз заболевания и предстоящее лечение, отдельную группу представляют пациенты с нозофобиями – навязчивым страхом заболевания, при том, что, собственно, сам диагноз соматической патологии отсутствует, среди которых традиционно преобладают кардио- и онкофобии. Тревожные переживания часто запускает факт заболевания в близком окружении пациента или болезнь известной медийной личности, с которой пациент может себя идентифицировать. На фоне чего формируется ипохондрическая фиксация на определенных соматических ощущениях. Пандемия COVID-19 добавила в этот список коронафобию, страх заболеть коронавирусной инфекцией, противоречивая информация в интернете о клинических признаках заболевания способствует нарастанию фобических переживаний50–54.
Интенсивность тревожного состояния определяется взаимодействием стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма. Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным медиатором стресс-лимитирующей системы, вместе с эндогенными опиатами она участвует в регуляции эмоционального напряжения, а также ограничивает избыточные информационные потоки в головном мозге, улучшая сосредоточение внимания и целенаправленное поведение. ГАМК-эргическая регуляция становится основной мишенью противотревожного фармакологического воздействия в условиях стресса и неопределенности55,56.
Препаратами первой линии для быстрого купирования тревожных состояний являются транквилизаторы, действие которых направлено на патогенетические механизмы тревоги. Бензодиазепиновые анксиолитики относятся к «золотому стандарту» терапии57,58,59. Быстрый ответ на применение бензодиазепинов и их эффективность были подтверждены большой базой доказательных исследований, а в плане практического использования можно говорить о том, что за последние десятилетия в мире уже порядка полумиллиарда человек получали эту терапию60. Этот класс транквилизаторов стимулирует бензодиазепиновый компонент ГАМК-рецептора, стимулируя ток ионов по хлорному каналу внутрь клетки и восстанавливая гиперполяризацию мембран ГАМК-эргических нейронов. Таким образом, бензодиазепины воздействуют на патогенетические механизмы развития тревожных расстройств. Являясь агонистами ГАМК рецепторов, они обеспечивают аллостерическую модуляцию ГАМК передачи и усугубляют синаптическую задержку. У различных бензодиазепинов существует индивидуальный профиль агонистического действия на различные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, что определяет область их применения и спектр нежелательных эффектов. За счет ингибирующего действия ГАМК-эргических вставочных нейронов на амигдалярный комплекс, формирующий тревожный ответ, снижается выброс глутамата, в результате чего не только снижается тревога, но и проявляется вегетостабилизирующее действие, уменьшаются тахикардия, гипергидроз, диспноэ.
Высокий риск развития побочных эффектов определяет строгий учет и ограничения для назначения этой группы препаратов. Тофизопам имеет уникальное расположение нитрогенной группы, поэтому у него нет потенциала развития зависимости и отсутствует взаимопотенциирующее действие с алкоголем. На сегодняшний день тофизопам является практически единственным препаратом из этой группы, который не включен в список бензодиазепинов, находящихся под международным контролем в соответствие с требованиями международной конвенции ООН о психотропных веществах, что определяет возможность его назначения в различных условиях клинической практики врачами различных специальностей при выявлении тревожных расстройств у пациентов, обратившихся за медицинской помощью61.
Тофизопам оказывает противотревожное действие через амигдалярный комплекс лимбической системы, дополнительно оказывая тормозное влияние на ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса ЦНС, что приводит к анксиолитическому эффекту. Нормализация эмоционального состояния и получение возможности влиять на свое тревожное состояние благоприятно влияют на конструктивное совладание с тревожным состоянием и потенциируют проблемно-решающее поведение. Положительной характеристикой является позитивное влияние на коронарный кровоток и отсутствие кардиотоксического влияния, что имеет особое значение при наличии соматической отягощенности у пациента. Дополнительно отмечается мягкий аналгезирующий эффект, за счет редукции внутреннего напряжения62,63,64.
Длительность назначения тофизопама определяется задачами терапии. Учитывая, что в отличии антидепрессантов, эффект препарата развивается быстро – в течение первого часа с момента приема, он может назначаться в дозировке 100-200 мг, разделенной на 2 приема в профилактических целях в стрессовых ситуациях коротким курсом от нескольких дней до 2 недель, в случае выраженной тревоги, связанной с ожиданием результата диагностических процедур или предстоящими манипуляциями. К примеру, при коронафобии на время ожидания результатов ПЦР или на время ожидания манифестации инфекции после контакта с больным человеком. В случае диагностики расстройства адаптации с ведущим тревожным синдромом курс терапии должен быть более длительным: не менее полутора месяцев в дозировке 100-200 мг с дальнейшей оценкой динамики состояния; в случае сохранения стрессогенной ситуации, к примеру, угроза потери работы или финансовой стабильности, сохранение конфликтного напряжения в семье, когда оба супруга работают дома, терапия должна быть более длительной65.
Тофизопам может успешно применяться при эмоциональных нарушениях, связанных с репродуктивным циклом у женщин, может назначаться краткосрочно для коррекции синдрома предменструального напряжения или более длительно для коррекции перименопаузальных тревожных и вегетативных нарушений66. Неврологи успешно используют в своей практике вегетостабилизирующий эффект тофизопама в лечении расстройств вегетативной (автономной) нервной системы в средней дозировке 150 мг длительностью не менее месяца67.
Психосоматические нарушения, в манифестации и течении которых значимая роль принадлежит психосоциальным факторам, являются труднокурабельными состояниями в медицине. Здесь речь идет как о классических психосоматических заболеваниях, к которым относятся гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др., так и о изменениях личности вследствие хронического заболевания Использование психофармакотерапии и психотерапии в комплексном лечении этих состояний позволяют значительно повысить его эффективность. Целесообразно применение тофизопама в дозе от 50 до 300 мг у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволяет стабилизировать артериальное давление, уменьшить эмоциональные и психовегетативных нарушения.
В онкологии тофизопам может быть препаратом выбора, поскольку не влияет на основное противоопухолевое лечение, не усиливает седации и астенических проявлений, он может назначаться с целью коррекции тревожных нарушений, уменьшения выраженности страха прогрессирования заболевания, нормализации сна, повышения общего уровня продуктивной активности. Препарат может назначаться вне зависимости от основного онкологического диагноза на разных стадиях злокачественного процесса, как при моно, так и при комбинированной терапии рака68.
При выявлении коморбидных тревожных расстройств курс лечения в среднем занимает около 2 месяцев со среднетерапевтической дозировкой 100-200 мг, разделенной на несколько приемов69.
Своевременное выявление и лечение тревожных расстройств значительно снижает риск их хронизации, позволяет адекватно использовать ресурсы здравоохранения, способствует более быстрой нормализации соматического состояния и улучшает приверженность лечению и качество жизни пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ