El primer fallecimiento de una persona en Costa Rica a consecuencia de la infestación por gusano barrenador fue el de una joven de 19 años con deterioro cognitivo, ceguera y que no podía movilizarse por sí misma. La atención que recibió la paciente llevó a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) a abrir una investigación, pues su familia alegó mala praxis y malos tratos.
Sobre esta situación, Álvaro Avilés Montoya, jefe de Infectología del Hospital México, centro el que murió la muchacha, habló de las lecciones aprendidas que dejó el caso. Su exposición la hizo virtualmente en una actividad del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (Comisca).
La primera víctima del gusano barrenador en Costa Rica era una vecina de Guanacaste quien a sus cuatro años fue atropellada y el accidente la dejó con una epilepsia residual. Poco tiempo después, se le diagnosticó una enfermedad neurodegenerativa de origen genético que con el tiempo le provocó ceguera cortical (ceguera que se da, no por un problema ocular o enfermedad visual, sino por un daño cerebral en las áreas visuales primarias). Ella, además, quedó cuadripléjica y con deterioro cognitivo significativo.
Medía 1,54 m y pesaba solamente 43 kilos. Le colocaron una sonda para su alimentación y su condición hacía que pasara mucho tiempo del día con la boca abierta, un lugar ideal para que la mosca que produce esta parasitosis colocara sus huevecillos.
La historia comienza el 12 de junio, cuando la madre de la muchacha la lleva al centro de atención integral en salud (CAIS) más cercano de su casa con un cuadro de fiebre y una erupción en su piel.
Cuando los médicos la revisaron determinaron que había una mordedura en la lengua. También les llamó la atención ver un absceso (acumulación de pus) en el paladar y estomatitis (inflamación de boca y labios). Como esto no se podía resolver en el primer nivel de atención, la envían al hospital. Fue vista primero en Upala y luego en el hospital Enrique Baltodano de Liberia. Allí confirmaron la extracción de larvas y el diagnóstico de miasis (infestación por larvas).
Los médicos decidieron referir a la paciente al servicio de Otorrinolaringología del Hospital México, en San José, pues en Liberia no se contaba con todo lo necesario para atender el caso.
“Desde ese momento, la niña estaba taquicárdica, interpretándose esto como el primer dato relevante en el manejo de un síndrome séptico que era incipiente”, destacó Avilés.
En Liberia le comenzaron tratamiento con antibiótico antes de enviarla a San José.
Al día siguiente, el 13 de junio, le realizaron un tac (tomografía computarizada) en el Hospital México, pero no se reportó de inmediato. “Curiosamente, el personal de Otorrinolaringología que estaba en ese momento estimó que no tenía patología que resolver en su área y la devolvió. Esta es una de las partes más incómodas de la historia”, puntualizó el especialista.
Avilés indicó que para que se llegara al estado de larvas habían pasado por lo menos seis o siete días desde que la mosca dejó sus huevecillos, y si estaba en estado de pupa, como algunos de los que fueron extraídos, ya habían pasado cerca de 10 días como mínimo.
“Teníamos un estado ya muy avanzado de la enfermedad que nos ponía en clara desventaja”, subrayó.
El 14 de junio se conoce el resultado del tac, para ese entonces la joven ya había regresado a su hospital de origen, en este caso, el de Upala, por su zona de residencia.
“Por condiciones muy difíciles de entender fue devuelta”, señaló.
El imagenólogo en su reporte describió una franca necrosis (muerte de tejido) de prácticamente la totalidad del tejido del paladar blando y adelgazamiento del paladar duro. Esto llevaba casi al cierre de la orofaringe, la zona que abarca el paladar blando, las amígdalas, el tercio posterior de la lengua y las paredes de la garganta.
“Ya a estas alturas de la evolución de la parasitosis hacía gravísimo el compromiso y el pronóstico vital de la niña”, aseguró el especialista.
Ese mismo día se refiere de vuelta al Hospital México, donde se le extraen más larvas, muchas de ellas ya en estado de pupa y persiste la terapia con antibióticos.
El personal de Otorrinolaringología sigue en su posición de que no tiene patología quirúrgica que resolver, y entonces convoca a Maxilofacial y a Infectología. Este último servicio es dirigido por Avilés.
“Ante esta situación, la madre, en un intento desesperado, y resignada, quiere llevársela al hogar, pero la condición de la niña lo impide porque ya estaba muy grave y se requiere mayor amplitud en la terapia antimicrobiana”, recalcó el doctor.
Pocas horas después, ya el 16 de junio, la joven sufre una falla respiratoria que requiere intubación y un soporte ventilatorio.
El 17 de junio, los gastroenterólogos deben excluir un “compromiso digestivo alto”, ya que su sistema digestivo comenzaba a verse afectado.
Infectología aprobó el tratamiento, pero lo consideraron insuficiente y dijeron que era necesario un manejo quirúrgico. Al final de la tarde fue llevada a sala de operaciones. Ahí sacaron más larvas y trabajaron sobre las mucosas, que se habían desprendido del tejido óseo.
La joven ingresó a terapia intensiva, donde entró en shock. Se convocó a los padres y se les preparó para la muerte. En la madrugada del 19 de junio, ella falleció.
Avilés señaló que, aunque hay personas que han comentado que esto es descuido de la familia, él no está de acuerdo: “Lograron sostener 15 años a una persona con una enfermedad de origen genético en condiciones suficientes para llevarla a tener una expectativa más allá de lo que uno esperaba por su diagnóstico de base”.
El infectólogo señaló que tanto en Cañas como en Upala y Liberia a la joven se le dio la atención requerida según el nivel de complejidad del centro de salud.
¿Pudo evitarse esta muerte? Avilés dice que con la historia parece inevitable, por lo avanzado de la infestación en el diagnóstico.
“Era una persona en desventaja nutricional, por tanto, inmunológicamente débil, y tenía una parasitosis con una evolución de 10 a 12 días. Estas larvas, en su intento migratorio por desarrollarse y crecer, estaban estableciendo un daño tisular (por un patógeno) gravísimo que definió la evolución inexorablemente hacia la muerte. Su capacidad de respuesta era pobre o prácticamente nula”, dijo.
“Dolorosamente hay que aceptar que se perdió tiempo. Tiempo que tal vez no hubiera salvado la vida de la niña, pero que hubiera permitido que la familia tuviera un tipo de duelo diferente”, concluyó.
Para el especialista, esto refleja que en la realidad urbana no siempre se toman en cuenta los determinantes epidemiológicos de las zonas rurales y no se buscaron las respuestas que atendieran la realidad de la joven.
“Los médicos urbanos olvidamos patologías prevenibles y desatendidas que pueden ser menospreciadas, y debemos mirar a eso”, destacó.
Además, ocurrió en la boca, un sitio denominado por el especialista como “tierra de nadie”. A su juicio, los odontólogos, en términos generales, se limitan a dientes y encías, y los gastroenterólogos del “esófago para abajo”. Los profesionales bucodentomaxilares son escasos en el país, están concentrados en el área metropolitana y la intervención de este profesional ocurrió de manera tardía por la cadena en la que se dieron los hechos.
