Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) — хроническое эндокринное заболевание, характеризующееся снижением чувствительности тканей к инсулину и нарушением выработки этого гормона. СД 2 — детерминанта сердечно-сосудистых осложнений и хронической болезни почек, зачастую приводящих к инвалидизации и смерти. Для снижения риска этих патологий в современных руководствах по лечению диабета особое внимание уделяется сахароснижающим препаратам, которые не только нормализуют уровень глюкозы, но и профилактируют поражение органов-мишеней. Рассказываем, какие инновационные средства лечения СД 2 существуют и кому они показаны.
В XXI веке заболеваемость сахарным диабетом достигла масштабов эпидемии: сегодня каждый 11-й взрослый в мире — диабетик. Согласно официальной статистике, в 2022 году в России на диспансерном учете состояло 5,1 млн пациентов с диабетом, 93% из них — с СД 2. Однако реальные цифры распространенности СД 2 могут быть гораздо выше. Масштабное российское исследование показало, что этим заболеванием страдает около 6 млн человек, причем многие случаи остаются невыявленными.
Доказанный факт — диабет в 3–4 раза повышает сердечно-сосудистый риск. Заболевания сердца и сосудов служат главным виновником сокращения жизни и смерти пациентов с СД 2. Долгое время медицинское сообщество не уделяло должного внимания этой проблеме. Приоритетной задачей считалось поддержание нормогликемии, а профилактика сердечно-сосудистых осложнений отодвигалось на второй план. Кардинальные изменения произошли в 2008 году: в США и Европе агентства FDA и ЕМА стали предъявлять к сахароснижающим средствам новое требование — препараты должны не только снижать уровень глюкозы в крови, но и быть безопасными для сердечно-сосудистой системы. Это требование стало стимулом для разработки новых противодиабетических лекарств, способных профилактировать сердечный приступ, инсульт и другие тяжелые осложнения.
Кроме кардиоваскулярных заболеваний, распространенное осложнение СД 2 — хроническая болезнь почек (ХБП). По официальным данным, на начало 2021 года ее распространенность среди пациентов с СД 2 составила 18,4%. Однако фактическая встречаемость этой патологии может превышать 40%. Такие высокие показатели подтолкнули медицинское сообщество к поиску сахароснижающих препаратов с нефропротективными эффектами.
Особое место среди инновационных сахароснижающих препаратов занимают агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2). Первые нивелируют риск кардиоваскулярных заболеваний, вторые — улучшают состояние сердца и сосудов, а также тормозят развитие ХБП. С каждым годом эти лекарственные средства все больше внедряются в зарубежную клиническую практику. Исследование с участием более 14 тыс. диабетиков из 37 стран продемонстрировало, что в 2015 году они были назначены 10,8% пациентов, а через три года — более чем 16%.
В России картина более печальная. Несмотря на наличие инновационных противодиабетических средств на отечественном фармрынке и включение их в клинрекомендации по лечению СД 2, россиянам продолжают назначать лекарства, не снижающие риск поражения органов-мишеней.
Так как в российскую медицину любые инновации внедряются очень медленно, ситуацию можно улучшить, повышая пациентскую грамотность. Пациенты с СД 2 должны знать о новых сахароснижающих препаратах, продлевающих жизнь, и при наличии показаний требовать их назначения.
ГПП-1 относится к инкетинам — гормонам желудочно-кишечного тракта, которые синтезируются в ответ на прием пищи и стимулируют выработку инсулина. Он, как и многие другие гормоны, имеет короткий период полувыведения и оказывает эффект недолго. В препаратах арГПП-1 эти недостатки устранены.
Кроме увеличения синтеза инсулина, арГПП-1 обладают и другими свойствами, способствующими нормализации гликемии:
Способность препаратов положительно влиять на работу сердечно-сосудистой системы связана с тем, что рецепторы к ГПП-1 есть в эндотелиальных клетках и кардиомиоцитах. арГПП-1 нормализуют работу миокарда, расслабляют гладкую мускулатуру в стенках кровеносных сосудов, улучшают функцию эндотелия, способствуют трансформации белого жира внутри и вокруг сердца в бурую жировую ткань, обладающую противовоспалительными свойствами.
Не все агонисты рецепторов арГПП-1 одинаково воздействуют на сердце и сосуды. Наибольшую способность профилактировать заболевания, связанные с атеросклерозом, демонстрируют препараты с действующими веществами лираглутид, дулаглатид и семаглутид. Мощный эффект против неблагоприятных сердечно-сосудистых событий оказывают препараты с семаглутидом. Сегодня на российском фармрынке есть лекарства с этим веществом зарубежного и отечественного производства. Исследование эффективности, безопасности и переносимости отечественного препарата показало, что он не уступает зарубежному.
Испытания SUSTAIN с участием более 10 тыс. диабетиков продемонстрировали превосходство семаглутида перед стандартными сахароснижающими средствами. В зависимости от применяемой дозы в группе семаглутида индекс инсулинорезистентности снизился у 27–46% диабетиков, в группе стандартных сахароснижающих средств — у 17–28%.
85,2% людей с СД 2 страдают тучностью, что значительно повышает кардиоваскулярный риск. Семаглутид снижает ИМТ в два раза больше, чем другие противодиабетические препараты. В испытаниях SUSTAIN снижение веса более чем на 10% в группе семаглутида наблюдалось у 26,7% пациентов, в группе стандартных сахароснижающих средств — у 7,7%. В 2021 году семаглутид был одобрен FDA для лечения ожирения.
В последнее время появились сведения о дополнительных лечебных эффектах арГПП-1, включая улучшение моторных и когнитивных функций, замедление прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени, улучшение состояния мышц и костей. Недавний обзор с участием 77 485 пациентов выявил способность арГПП-1 снижать на 14% заболеваемость респираторными заболеваниями, в том числе пневмонией, хронической обструктивной болезнью легких, синдромом апноэ во сне. Системное воздействие препаратов объясняется наличием рецепторов к ГПП-1 во многих органах и тканях, включая легкие.
На базе московской клиники изучалось влияние арГПП-1 на исход коронавирусной инфекции. У диабетиков, госпитализированных с ковидом, лечение этим препаратом значительно снижало вероятность попадания на ИВЛ и смерти.
Препарат с семаглутидом может применяться в качестве монотерапии либо сочетаться с другими сахароснижающими средствами. Он вводится подкожно единожды в неделю в любое время, вне зависимости от приема пищи. День применения препарата можно менять, если соблюдается условие, что промежуток между двумя введениями семаглутида — не менее трех дней.
НГЛТ 2 — белок, расположенный в проксимальных почечных канальцах и отвечающий за процесс возврата отфильтрованной глюкозы из почек в системный кровоток. У пациентов с СД 2 наблюдается гиперактивность этого белка, что способствует развитию гипергликемии. Ингибиторы НГЛТ-2 подавляют его активность и увеличивают выделение глюкозы с мочой. Индуцированная глюкозурия способствует нормализации уровня гликированного гемоглобина, а также снижению веса и показателей артериального давления.
К ингибиторам НГЛТ-2 относятся препараты с действующим веществом канаглифлозин. Они подавляют активность не только белка НГЛТ-2, но и на НГЛТ-1, который тоже участвует в реабсорбции глюкозы. Этим объясняется их мощный сахароснижающий эффект, доказанный многими рандомизированными контролируемыми испытаниями.
Сахароснижающим действием полезные эффекты ингибиторов НГЛТ-2 не ограничиваются: они способны изменять метаболические процессы в сердце и почках и защищать их от поражения. Препараты вызывают состояние дефицита энергии, подобное голоданию, что переключает метаболизм с углеводов на другие энергетические субстраты. Это улучшает функцию митохондрий, снижает окислительный стресс, уровень воспаления, нивелирует гибель клеток. Также они нормализуют обмен железа и снижают риск анемии, что имеет ключевое значение для профилактики сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
7-летнее наблюдение за 10 145 диабетиками с кардиоваскулярными заболеваниями/высоким сердечно-сосудистым риском продемонстрировало, что канаглифлозин снижает риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 14–18%, риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти — на 22%.
Применение препарата диабетиками с нарушением функции почек уменьшает вероятность прогрессирования протеинурии на 27%, риск снижения скорости клубочковой фильтрации и наступления терминальной почечной недостаточности — на 40%. Кроме того, он на 70% повышает вероятность обращения протеинурии вспять.
Препараты с канаглифлозином — таблетированные лекарственные средства, принимаемые ежедневно. В зависимости от уровня компенсации диабета, они могут быть единственным компонентом лечения либо назначаться в комбинации с другими препаратами.
Согласно клинрекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, кроме канаглифлозина, к ингибиторам НГЛТ-2 с доказанными кардио- и нефропротекторными свойствами относятся препараты с дапаглифлозином, эмпаглифлозином, ипраглифлозином, эртуглифлозином.
Преимущество этих средств в отношении компенсации диабета — низкий риск гипогликемий. Действие ингибиторов НГЛТ-2 зависит от уровня глюкозы в крови: чем он ниже, тем менее выражены сахароснижающие свойства.
Выбор гипогликемических средств при СД 2 должен быть персонализированным: определяется ключевая проблема пациента и исходя из этого подбирается препарат. В российских клинрекомендациях указано следующее:
ADAрекомендует применять аГПП-1 в качестве первой линии лечения у диабетиков с ожирением, а также включать их в схему терапии пациентов с СД 2 и кардиоваскулярными заболеваниями/высоким сердечно-сосудистым риском.
По мнению экспертов EASD, аГПП-1 и иНГЛТ-2 — приоритетная стартовая терапия СД 2. Если с помощью этих препаратов не удается достичь целевых значений гликемии, в схему лечения включается метформин.
