Los centros de salud mental más prescriptores de Catalunya medican a casi la mitad de sus pacientes, tres veces más que los que lo hacen en menor medida, una brecha que los expertos atribuyen al enfoque terapéutico del centro, a la gravedad de los casos y a una falta de atención coordinada e integral al menor
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El abuso en el consumo de psicofármacos es un problema reconocido en Catalunya y es especialmente delicado cuando hablamos de menores, los pacientes más sensibles a este tipo de medicación. Aunque no hay datos públicos respecto del consumo general entre los más jóvenes, las cifras clínicas de los centros públicos especializados que revelamos en elDiario.es ilustran una realidad: a uno de cada cuatro pacientes atendidos en los centros ambulatorios de salud mental infantil y juvenil de Catalunya (CSMIJ) se le recetó al menos un psicofármaco en 2023. La cifra total, de unos 23.600 pacientes con prescripción, supone un incremento de cerca del 22% en cinco años y se explica, en gran parte, por el aumento incesante de menores atendidos y diagnosticados.
Sin embargo, estas cifras dibujan una realidad que no es homogénea en todo el territorio catalán. Dependiendo del centro al que se acuda, las probabilidades de que un menor salga con una prescripción en el bolsillo se multiplican o se reducen drásticamente.
Los datos, obtenidos a través de diversas solicitudes de acceso a información pública, muestran la desigualdad en la prescripción de psicofármacos en cada centro ambulatorio de salud mental, un recurso que se asigna en función del lugar de empadronamiento del usuario. Así, en un CSMIJ como el de Sant Cugat o el de la Cerdanya, al 46% de los pacientes se les prescribió medicación el año pasado, mientras que en otros dispositivos como los CSMIJ de Montcada i Reixac o el del Pallars este porcentaje solo alcanzó el 14% y el 15% de los atendidos, respectivamente. La diferencia en las tasas de prescripción plantea una cuestión clave: ¿por qué se medica más en unos centros que en otros?
Esta gran disparidad depende, según la mayoría de los expertos y profesionales consultados por elDiario.es, de distintos factores como la formación y el enfoque terapéutico del psiquiatra y de la entidad que gestiona el servicio de atención en cada centro, pero también del grueso de casos graves atendidos en cada CSMIJ, la presencia o ausencia de una atención integral entre los diferentes actores que intervienen en el tratamiento y el bienestar del menor o las presiones de la industria farmacéutica, tal y como explican las fuentes consultadas.
El factor que más pesa en las diferencias respecto del porcentaje de menores medicados “es el profesional y el tipo de organización que gestiona el CSMIJ”, asegura David Clusa, psiquiatra y director de servicios de salud mental de Pere Claver Grup, entidad de la que depende el CSMIJ de Sants-Montjuïc, situado en la ciudad de Barcelona y uno de los centros con menor porcentaje de pacientes medicados.
En el modelo catalán, los servicios de salud mental se ofrecen gratuitamente al usuario, pero CatSalut (entidad pública que planifica, financia y evalúa los servicios sanitarios) los concierta a fundaciones o entidades privadas especializadas, por lo que no hay, aclara Clusa, “una dirección conjunta” y cada centro tiene su forma de trabajar.
“Hay entidades que dependen de grupos vinculados al ámbito hospitalario y que tienen una orientación más biomédica y, otras, como la entidad donde trabajo yo, que vienen de una tradición más comunitaria, con un modelo más basado en lo biopsicosocial, donde la medicación forma parte del abanico de alternativas terapéuticas, pero donde este recurso no es ni el más importante, ni el principal, ni el primero”, añade Clusa. Los datos obtenidos por elDiario.es casan con su análisis: en la gran mayoría de los casos, los CSMIJ vinculados al ámbito hospitalario superan el porcentaje medio de pacientes medicados, de casi un 29%, mientras que la mayor parte del resto de los recursos ambulatorios, casi todos con una orientación más comunitaria, se sitúan por debajo.
De izquierda a derecha, los CSMIJ según el porcentaje de sus pacientes que tiene prescrita alguna pauta de medicación según si provienen del ámbito hospitalario o no hospitalario
Fuente: Departament de Salut vía transparencia
Como Clusa, Graciela Esebbag, psicóloga clínica y coordinadora del CSMIJ barcelonés de Nou Barris, que también registró uno de los porcentajes más bajos de prescripción de psicofármacos en pacientes, considera que la diferencia tiene que ver con la mirada clínica. “Esta mirada clínica depende de la formación y de la teoría que sostiene la intervención del profesional”. Eso no significa, precisa la psiquiatra, que la medicación no sea, en los casos más graves, necesaria, como pasa en las psicosis infantiles con fenómenos alucinatorios o las depresiones severas con alto riesgo de suicidio, sino que hay “maneras de intervenir que promueven más la prescripción que otras”.
“Si el psiquiatra cree que la biología es lo que explica el síntoma, deberá hacer, prioritariamente, un tratamiento biológico como es la medicación”, dice Clusa. Por otro lado, afirma Esebbag, si el profesional piensa que “detrás del síntoma hay un psiquismo, una historia, un trauma” priorizará recursos como la palabra para entender “los porqués del sufrimiento del paciente”.
Se trata, asegura Josep Moya, psiquiatra y exdirector del servicio de salud mental de la Corporació Sanitària Parc Taulí, “de la concepción a partir de la cual un psiquiatra prescribe o, mejor dicho, no prescribe”. La medicación, explica, “es un tratamiento sintomático y, a veces, necesario, pero no cura al paciente, no ataca a la causa”. La formación de los psiquiatras “se ha ido decantando fundamentalmente hacia la psicofarmacología” en detrimento de la clínica y de la psicoterapia (terapia de conversación) e incluso, afirma, de la psicopatología (disciplina en referencia a los síntomas psicológicos de una enfermedad orgánica). En este sentido, añade, “deberíamos reflexionar sobre si queremos que los psiquiatras sean solo prescriptores de pastillas o alguna cosa más”.
“La orientación de un profesional tiene que ver con el hecho de que éste considere que es más o menos necesario medicar”, reconoce Rosa Calvo, psiquiatra y responsable del también barcelonés CSMIJ del Eixample, en relación, por ejemplo, a tratamientos de niños con Trastorno del Déficit de Atención por Hiperactividad (TDAH), que han motivado diversos desencuentros en el ámbito de la psiquiatría y la psicología. Pero, las diferencias, añade, “se han ido superando porque, al final, tienes que trabajar de acuerdo con las guías clínicas”.
Para Clusa, sin embargo, estas guías “dan un amplio margen de posibilidades y tienen un uso y utilidad muy relativos, sobre todo, en el ámbito de la salud mental infantil y juvenil”.
Una de las principales razones de la disparidad actual entre centros responde, de acuerdo con Calvo, a la gravedad que atiende cada CSMIJ: “A mayor gravedad, mayor posibilidad de requerir tratamiento farmacológico”.
Una mayor proporción de pacientes crónicos, con problemáticas tales como los trastornos esquizoides, delirantes o bipolares, y las depresiones mayores o el autismo, es un indicador útil para mostrar la relación entre la gravedad (aunque no incluye toda la casuística severa) y la medicación, según esta psiquiatra y Magda Casamitjana, directora del Pacte Nacional de Salut Mental de la Generalitat.
Así, y pese a que en el caso concreto del CSMIJ del Eixample, el tercero en porcentaje de pacientes medicados y dependiente de l’Hospital Clínic, esta cronicidad no explica el alto índice de menores con prescripción, sí parece ser un factor clave en la mayoría de los centros que más medican.
Es el caso del CSMIJ de Sant Cugat, el segundo centro con más pacientes crónicos y el que más prescribe, y el de Terrassa, que tiene el mayor porcentaje de menores con problemas crónicos y es el séptimo en términos de pacientes medicados.
Iria Méndez, coordinadora y psiquiatra de estos dos CSMIJ, situados en la comarca del Vallés Occidental y dependientes de la Fundació Assistencial Mútua de Terrassa, reconoce que, aunque no conocía los datos concretos y actualizados sobre el porcentaje total de pacientes que reciben prescripción en ambos centros, en el caso de Sant Cugat, la razón podría ser la gravedad de los atendidos. Se trata de un municipio con mucho soporte privado, asegura, “pero cuando son casos graves, la gente lleva a sus hijos a la pública”.
En términos generales, Méndez asegura que el aumento de la medicación en menores está vinculado a que ahora se diagnostica más, pues durante mucho tiempo “hubo un infradiagnóstico en patología psiquiátrica”. Sin embargo, esta psiquiatra también reconoce que hay factores que vienen de lejos y que han marcado una mayor tendencia a la medicalización, como el predominio de la mirada hospitalaria, donde se trabaja con pacientes más agudos, en el diseño de los sistemas sanitarios.
Otro elemento, sostiene, es la “escasa formación psicoterapéutica de los psiquiatras” al inicio y a lo largo de sus carreras y, concretamente, en psiquiatría infantil, una especialidad que, hasta hace poco, ni siquiera existía en España.
“Cuanta más diversidad de conocimientos, más abanico de opciones y herramientas tienen los psiquiatras a la hora de abordar los casos”, asegura Lluís Díaz, psicólogo y codirector asistencial de la Fundació Eulàlia Torras de Beà (FETB) que gestiona los CSMIJ de Montcada i Reixac, también en el Vallès Occidental, y Sant Andreu y Gràcia, en la ciudad de Barcelona. Preguntado sobre el hecho de que los tres centros de FETB registren los niveles más bajos de prescripción (el dispositivo de Montcada i Reixac está en la última posición), Díaz considera “que no puede ser casualidad” sobre todo teniendo en cuenta “las diferencias de estos tres CSMIJ en términos de población y gravedad en lo psicosocial”.
Según Díaz, la explicación pasa por la manera de entender la problemática en salud mental. En este sentido, destaca que, en los CSMIJ de la fundación, “los psiquiatras no solo prescriben, sino que también hacen primeras visitas, exploraciones, seguimiento de los casos”, es decir, tienen una visión más integral del problema. Un rol que enlaza con las reflexiones de Moya respecto de la intervención de estos profesionales.
La visión de la fundación, explica, va más allá de lo médico y empapa su estructura: “Es muy atípico que una dirección asistencial, como pasa en la nuestra, esté encabezada por un psicólogo y una trabajadora social; el hecho de que no haya ningún psiquiatra es significativo”. Su manera de trabajar, explica, “incluye a los menores y a sus familias y apuesta por la coordinación y la interdisciplinariedad”, por dar más espacio a figuras como los trabajadores sociales y los terapeutas ocupacionales. Un planteamiento coincidente con la forma de trabajar en Sants-Montjuïc y Nou Barris.
De hecho, la coordinación y la estrategia conjunta entre todos los profesionales y actores que atienden al menor, desde los recursos sanitarios hasta lo social y educativo, es otro de los factores que, según los entrevistados, puede contribuir a reducir la medicación. Así lo defiende también José Ramon Ubieto, psicólogo y ex coordinador del Programa Interxarxes de atención al menor, cuya implementación, en el distrito de Horta-Guinardó de Barcelona entre 2000 y 2010, significó una reducción notable de los costes sanitarios como la medicación y la hospitalización en menores con problemas de salud mental.
Ubieto recuerda que los psicofármacos no son inocuos: “Tienen efectos secundarios como el insomnio o la obesidad”. Además, advierte este psicólogo, cuando la resolución de un problema se asocia únicamente a la ingesta de medicación, estamos enviando “un mensaje de desresponsabilización al menor”.
“La industria farmacéutica quiere vender y la medicalización de los sufrimientos de la infancia y la adolescencia es un drama”, asegura Juan-Ramon Laporte, ex catedrático de farmacología en la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) y autor del libro Crónica de una sociedad intoxicada.
“Hay psiquiatras más sensibles a la presión de la industria y a la presión, en general, por medicar, y los hay que lo son menos”, afirma Laporte. En esta decisión interviene, precisa, “la formación e ideología del profesional, la realidad social de los pacientes y también, claro, el tiempo que tiene para visitar”.
Un factor, el del tiempo y la frecuencia y continuidad en el tratamiento de los casos, que también apunta la mayoría de los entrevistados. Con todo, los datos de 2023 analizados por elDiario.es no indican que haya una relación directa entre una menor frecuencia de visita y una mayor tasa de medicación.
Los psicofármacos, concluye Laporte, “ya no se usan para tratar las enfermedades, sino para tratar el malestar”. Un malestar emocional y social que, según los especialistas, está relacionado con la irrupción de las redes sociales, la desesperanza y la situación de precariedad que viven los más jóvenes.
Josep Tristany, actual responsable del Pla director de Salut Mental del Departament de Salut, reconoce que, muchas veces, ante este malestar, “la respuesta inmediata del sistema es poner un fármaco”. En este sentido, desde Salut, aseguran que “es necesario adoptar intervenciones para fomentar el uso racional de psicofármacos entre los menores”, aunque, de momento, afirman que las principales iniciativas se limitan a la producción y distribución de herramientas como las guías clínicas.
En este sentido, Casamitjana, al frente del Pacte Nacional de Salut Mental, que depende del departamento de Presidencia, defiende medidas como “la prescripción social”, que ya funciona en la red pública y se basa en la prescripción de actividades sociales que permiten a la persona salir del círculo de lo sanitario y encontrar motivaciones y espacios de socialización. Una apuesta que requiere, dice, “la formación de más médicos e incrementar la plantilla de terapeutas ocupacionales”.
Este artículo es fruto de un trabajo realizado gracias al Premio Montserrat Roig del Ayuntamiento de Barcelona para la promoción de la investigación periodística en el ámbito del bienestar social
