Elisa Pérez Ramírez, viróloga: “Estamos a cinco mutaciones de que la gripe aviar se contagie entre humanos”

Elisa Pérez Ramírez es doctora en veterinaria y una de las mayores expertas a nivel nacional en la transmisión de patógenos entre animales y personas, la conocida zoonosis que se popularizó durante la pandemia de coronavirus y que sigue abriendo frentes y ocupando nuevos titulares. En plena vorágine de casos de virus zoonóticos, Ramírez se ha convertido en una referencia en Salud Global, título de libro editado por Penguin en 2023 del que es coautora. Además, acaba de publica junto a Irene Iglesias un completo resumen sobre el preocupante avance de la gripe aviar en el mundo y lo que sabemos hasta ahora: Influenza aviar H5N1: una epidemia sin precedentes.

Para explicar la espectacular progresión de esta enfermedad, Ramírez desarrolla el concepto de escalera del riesgo zoonótico e incluye una descripción gráfica en la que se observan los diferentes escalones que este patógeno ha ido ascendiendo progresivamente desde 2020. Uno tras otro, el virus ha ido completando todos los pasos anteriores que lo aproximan peligrosamente a los humanos y lo convierten en el principal candidato a iniciar una nueva pandemia. 

Hablamos con esta viróloga veterinaria del Centro de Investigación en Sanidad Animal (INIA-CSIC) a través de videoconferencia, para comentar este trabajo y la actualidad en salud humana y animal, incluida la declaración de emergencia de la OMS por la viruela del mono.

Viruela del mono, brotes de virus del Nilo Occidental, casos de Crimea-Congo, Oropouche… ¿Estamos en el verano de la zoonosis? 

Muchos de estos virus ya estaban presentes, no es que hayan vuelto a entrar. Pero sí, es algo a lo que nos tenemos que acostumbrar, porque cada vez nuestras interacciones con los animales son más intensas, tanto a nivel doméstico con el ganado, como en muchos puntos del planeta donde nos estamos metiendo en zonas de la fauna silvestre. Eso, unido al cambio climático, hace que estos flujos de patógenos entre animales y humanos estén muy activos ahora y seguirán estándolo en el futuro, seguro.

¿Hay maneras de atenuar estos flujos de patógenos?

Es bastante difícil, pero todo lo que sea disminuir las interacciones con la fauna silvestre, tanto por parte nuestra como del ganado, nos ayuda. Es muy difícil saber cuál es el siguiente virus que va a saltar, dónde y desde qué hospedador. Estamos viendo, por ejemplo, que el virus de la gripe aviar H5N1 saltó a las vacas desde las aves silvestres. Es importante el tipo de animales que tenemos, cómo los cuidamos, en qué tipo de granjas o la bioseguridad que tienen. Muchas de estas emergencias van unidas al cambio global, a cambios de usos de suelo, del clima… Necesitamos unas acciones mucho más globales. 

¿Pedir el control de fronteras para enfermedades como la viruela del mono es absurdo?

No tiene sentido ninguno, ahora mismo. Además, ¿cómo haces ese control? ¿Te vas a poner a mirar las pústulas en las axilas o las ingles? Que yo sepa no hay un test rápido que funcione bien, lo veo muy complicado. Esta enfermedad sabemos que se transmite por contacto estrecho, no es como la Covid-19.

Y respecto a las otras infecciones, no puedes hacer control de tráfico de mosquitos ni de garrapatas. El virus está en un ciclo zoonótico entre aves silvestres y mosquitos que ya están aquí, son endémicos y circulan desde principios de 2000.

¿Sienten los científicos que no les escuchan?

Quienes trabajamos en zoonosis vemos la dificultad que tiene la gente de ver estas enfermedades emergentes de una forma mucho más holística, parece que hasta que no hay casos en humanos no nos importa, o incluso hasta que no pasa en Europa, o en Estados Unidos. En la gripe aviar, por ejemplo, hasta que no ha habido estos primeros casos en los ganaderos en las explotaciones de vacas no se ha llamado la atención sobre el problema, pero tres años antes ya estábamos hablando de una de las enfermedades más devastadoras de la historia para la fauna silvestre. Han muerto cientos de miles de aves y mamíferos en todos los continentes, excepto Australia; el impacto en la biodiversidad ha sido absolutamente devastador y nunca visto, y parece que esto a nadie le importa. Parece que nadie entiende que si se mueren todos los mamíferos marinos de Sudamérica el impacto en el ecosistema es enorme y nos acaba afectando a nosotros. Por eso creo que un trabajo que tenemos pendiente es hablar mucho de esta interconexión, porque nos encanta centrarnos solo en los humanos y nos cuesta ver que todo está relacionado. 

Nadie entiende que si se mueren todos los mamíferos marinos de Sudamérica el impacto en el ecosistema es enorme y nos acaba afectando a nosotros

Y además la información se utiliza políticamente.

Sí, como muchas cosas en ciencia, está muy influenciado por toda la desinformación e intereses de grupos sociales y políticos que te venden que el virus de Crimea-Congo o del Nilo es porque ha venido un hombre del Congo con una garrapata enganchada y nos ha picado a nosotros. O que el virus de Nilo Occidental aparece porque hay muchísima inmigración. No te tienes que ir a estos sitios para contagiarte, basta con que te des un paseo por Coria del Río o Salamanca y que te pique una garrapata. 

Aunque ahora miremos a la viruela del mono, el principal candidato a ponerlo otra vez todo patas arriba es la gripe aviar, ¿verdad?

Sí, yo creo que los virus Influenza no tienen competidor en nivel de potencial pandémico. Es verdad que nos adelantaron los coronavirus, pero los virus de la gripe tienen todas las características perfectas para darnos un susto. Y con la gripe aviar lo que estamos viviendo en los últimos tres años y medio no tiene precedentes y no lo habíamos visto nunca, por diferentes motivos. En primer lugar por la expansión global, que hablamos de una panzootía, una pandemia en animales que ha llegado a lugares recónditos como la Antártida. Es impresionante la distribución mundial que ha tenido en poco tiempo. Y otro factor es que generalmente la gripe aviar provocaba enfermedad severa en aves domésticas, y las aves silvestres los transportaban y era muy raro ver sintomatología clínica o muerte. Aquí estamos viendo una afectación masiva, de cientos de miles e incluso millones de aves. Estamos hablando de que en Perú, en cuatro meses, murieron 200.000 aves, el 20% de todos los pelícanos del país, o miles y miles de aves acuáticas marinas en Europa, en África… Y las mortalidades masivas de mamíferos marinos en Sudamérica, que han sido impresionantes. 

Los virus de la gripe tienen todas las características perfectas para darnos un susto

Parece una mala película de catástrofes, no somos capaces de interpretar que la muerte del 20% de todos los pelícanos es un aviso.

Efectivamente, a la gente le da igual que se mueran los pelícanos. En Península Valdés, en Argentina, hubo una zona en la que murieron el 97% de todos los elefantes marinos, es una auténtica barbaridad, no hay ningún patógeno que haya provocado esas mortalidades masivas. Y veremos si consiguen reponerse de ese impacto, si vuelven a criar en esas zonas o nunca más. Creo que nos falta mucha conexión con la naturaleza y con los animales, entender hasta qué punto eso es importante y es un virus que nos está avisando. Me gusta explicarlo con lo que llamamos la “escalera del riesgo zoonótico”, llevamos tres años subiendo escalones, desde las aves silvestres, después mamíferos, seguido de grandes brotes en granjas de visones, después en gatos y ahora ya tenemos el ganado. No sabemos si el siguiente salto va a ser directamente al humano, o si vamos a tener que añadir otro escalón con otras especies, pero el virus nos está dando señales. Va avanzando poco a poco y, por suerte, por ahora no ha adquirido la capacidad de adaptarse a los humanos, pero le estamos dando muchísimas oportunidades. 

¿Tenemos alguna idea de cuántos cambios harían falta en el virus H5N1 para que empezara a transmitirse entre humanos y se convierta en pandémico?  

Es el gran problema, por supuesto, que salte de humano a humano. Hay varios estudios que se han hecho experimentos con hurones, que es el animal que se utiliza como modelo experimental. Se cree que tendría que mejorar mucho su capacidad de unirse a los receptores humanos y de transmitirse por vía aérea, porque por ahora está teniendo bastantes dificultades —desde 2020 estamos ante una panzootía y solo ha habido 25-30 casos de esta variable y solo cuatro han sido graves. También tendría que adaptarse a evadir el sistema inmunitario humano, que es complejo.

Básicamente, debería haber modificaciones en la proteína NP de la superficie, en el gen de la hemaglutinina (HA) y de la ARN polimerasa (PB2). Se ha calculado que harían falta unas cinco mutaciones para que pudiera adaptarse a los humanos. También es interesante que podrían ser puntuales, no haría falta lo que se llama redistribución de segmentos. El genoma de estos virus está dividido en ocho segmentos, si un animal se infecta con dos virus diferentes puede intercambiar estos genomas y de ahí surgir un virus que tenga dos capacidades diferentes, y esta es una de las principales vías de evolución de estos virus de gripe. Por eso nos preocupa tanto lo cerdos o los visones, porque son lo que llamamos “especies cocteleras”, que se pueden infectar tanto de virus de gripe aviar como de gripe humana.

En resumen, que no hacen falta muchísimos cambios, pero son cambios claves difíciles de conseguir. Yo siempre digo que conseguir esta combinación de mutaciones es como ganar la lotería, es difícil, pero en estos años está comprando una cantidad de papeletas enorme. 

El virus nos está dando señales. Por suerte, por ahora no ha adquirido la capacidad de adaptarse a los humanos, pero le estamos dando muchísimas oportunidades

En 2009 fueron precisamente los cerdos la vía de transmisión, ¿no?

Sí, la gripe aviar de 2009 saltó desde los cerdos, ahí se dio un triple reordenamiento, tenía parte de gripe humana, porcina y aviar. Combinó las tres y de ahí salió un virus bastante problemático que consiguió saltar de los cerdos a las personas y se adaptó a la transmisión entre humanos. En este caso lo peligroso sería que saltara desde las aves o desde un hospedador intermediario —si se nos infectaran los cerdos o los visones, por ejemplo—. En ese caso podría producirse este reordenamiento y saltar a los humanos con más facilidad. 

Sin embargo, y de forma sorprendente, el principal foco de preocupación ahora son las vacas.

Sí, era un hospedador que no entraba en las quinielas de nadie de la gripe aviar, es algo totalmente inesperado e inaudito. En todos los estudios filogenéticos que se han hecho se ha visto que probablemente saltó de las aves a las vacas en torno a finales de diciembre de 2023 y no se detectó hasta el 25 de marzo, que fue cuando Estados Unidos dijo que era H5N1. Esto no entraba en las quinielas para nada, eran síntomas muy raros relacionados con mastitis y bajadas de la producción de leche y fiebre, pérdida de apetito. Analizaron todos los patógenos de vacas habituales y todo daba negativo.

La suerte fue que una veterinaria muy avispada hizo el clic, porque se empezaron a morir los gatos en una granja de vacas. Habían aparecido aves silvestres muertas y un día llegó con su camioneta y se extrañó de que esta vez los gatos no salieran a recibirla. Como contaba en una entrevista, le preguntó al ganadero y este le dijo que se les habían muerto tres o cuatro gatos en dos días. Ahí se le encendió la luz y mandaron muestras para ver si era gripe aviar, pero sin mucha confianza. Esto es una muestra de que hasta qué punto nadie se esperaba que apareciera en el ganado vacuno. Por eso había muy pocos estudios de gripe aviar en vacas hasta ahora, que se ha hecho un esfuerzo muy grande.  

Recientemente se han hecho experimentos controlados en los que se ha contagiado a las vacas para ver la vía de transmisión, ¿qué se ha visto?

Un grupo de científicos hizo un experimento doble, primero infectando a terneros por vía nasal y han visto que sí que pueden excretar algo de virus, aunque muy poco, pero no consiguieron infectar a otras vacas sanas que ponían a vivir junto a los infectados. La vía aérea respiratoria, a diferencia de otros virus de gripe, parece no tener un papel importante en este caso. Sin embargo, cuando infectan por vía intramamaria, a través de la ubre, sí que se produce una mastitis muy grave, sintomatología clínica muy severa, y hay muchísima producción de virus en la mama y excretada en la leche, que es también una característica muy especial de este virus. O sea que por suerte parece que no hay mucha transmisión respiratoria, sino relacionada con la leche y los sistemas de ordeño.

¿En algún momento tendremos que preocuparnos por el consumo de leche?

Sí, claro que tenemos que preocuparnos, pero por la leche cruda sin pasteurizar. Por suerte, todos los experimentos que se han hecho en Estados Unidos y Canadá, pasteurizando muestras de leche de vacas infectadas, el virus se inactiva totalmente y sería seguro para el consumo. Sin embargo, la leche cruda puede ser perfectamente una vía de transmisión y contagio. Por ahora no se ha detectado ningún caso de transmisión por vía de ingestión de leche cruda: los cuatro casos que habido de contagio han sido trabajadores involucrados en el ordeño y con un contacto muy estrecho con las vacas. Pero sí se han hecho experimentos con ratones a los que se les ha dado de beber leche cruda de vacas infectadas y han desarrollado una infección sistémica, con síntomas graves neurológicos. El virus se distribuye por todo el cuerpo del ratón, incluso llegando a las glándulas mamarias de esas ratonas, y se ha comprobado que podrían transmitirlo a las crías a través de la lactancia. 

Claro que tenemos que preocuparnos, la leche cruda sin pasteurizar puede ser una vía de transmisión y contagio

¿A Estados Unidos se le ha ido de las manos todo este asunto de las granjas?

Yo creo que la repuesta está siendo deficiente, sobre todo a nivel de una reacción mucho más rápida, una vez que se comprobó que era H5N1. Porque, claro, tardaron tanto que ya se había distribuido por otros estados, porque movían las vacas sin saber realmente qué enfermedad tenían. Y a nivel de trasparencia, porque es verdad que han compartido secuencias de los virus, pero han faltado metadatos, nos habíamos localización, las fechas.. Y eso es muy importante para entender cómo ha sido evolucionando el virus. Ha faltando mucha información básica para sacar todo el partido que se podría de esas secuencias. Aun así, la comunidad científica internacional ha respondido de forma mucho mejor y de forma colaborativa. Se ha visto que parece que ha habido un único salto de las aves silvestres y nos ha ayudado a entender que desde las vacas ha vuelto a las aves domésticas y a los gatos, incluso a aves silvestres y mapaches en las cercanías de las granjas, es decir, que se están estableciendo unas cadenas de transmisión muy complejas y preocupantes.

¿Las granjas estadounidenses pueden ser el nuevo Wuhan?

Bueno, suena fuerte pero a mí me parecen el punto más caliente, sin ninguna duda. En España no hemos tenido ningún caso desde febrero del año pasado, está todo mucho más tranquilo. Veremos cuando empiecen las migraciones de aves.

¿La mayor señal de alarma de este virus es el salto entre mamíferos?

Esta nueva cepa de gripe aviar se está adaptando de una manera muy sorprendente a una enorme variedad de mamíferos y sobre todo a la transmisión entre ellos. La primera vez que lo vimos fue en 2002 en una granja de visones de Galicia y se ha confirmado luego en los leones marinos y en este último caso de las vacas. Se ha adaptado a la transmisión entre mamíferos, eso nunca antes lo habíamos visto. Eso hace más fácil que progrese, le estamos dando muchas oportunidades a adaptarse y ensayar estrategias, comprar lotería de las mutaciones. Y por supuesto nunca antes en una especie de ganado, brotes tan grandes en los que el virus se está transmitiendo con tanta facilidad entre las vacas, es peligroso. 

Sabiendo lo que sabemos de las granjas de visones, ¿no es hora de cerrar todas?

Hay muchos países que las han cerrado completamente. A mí lo que pasó con la covid ya me pareció suficientemente grave como para tomar medidas drásticas. Porque los mustélidos son muy susceptibles a muchos virus respiratorios humanos, y estamos hablando de instalaciones como esta de Galicia que tenía 50.000 visones que se criaban pegados unos otros. Se trata de un animal muy susceptible a virus humanos, criado en gran densidad y encima con instalaciones con una bioseguridad muy mejorable. En el caso de Galicia parece claro que fue un contacto directo con aves marinas infectadas, gaviotas o alcatraces que se meten a comerse la comida de los visones, eso no puede ser, hay que evitar esas interacciones tan intensas con fauna silvestre por todos los medios, porque tienes ahí un caldo de cultivo perfecto.

Por suerte, en aquella ocasión todo el sistema de vigilancia veterinaria funcionó muy bien y se les ocurrió rápido que podía ser gripe aviar. Se sacrificó a todos los animales y no hubo ningún salto a los trabajadores de la granja, que podría haber sido un susto. Una vez que has tenido tantos sustos, primero con la covid, después con gripe aviar, que yo ya no sé qué mas tiene que pasar para que se tomen medidas más contundentes. 

Una vez que has tenido tantos sustos, no sé qué mas tiene que pasar para que se tomen medidas más contundentes [contra las granjas de visones]

Hay países que están vacunando a sus aves contra esta gripe, ¿cómo funciona eso?

Existe una vacuna que se puede utilizar en aves. Como algunos países europeos se vieron afectados de forma masiva, y era un drama económico y personal, porque en cada granja se sacrifica a todos los animales, al final Francia decidió implantar este programa de vacunación. Pero es bastante compleja, porque disminuye mucho los síntomas y la muerte, pero no inhibe la transmisión del virus, por lo que puedes tener el problema de que otros países no quieran importar aves de Francia porque podría el virus estar circulando silenciosamente sin revelar su presencia. Algunas se ponen con unas gotitas de agua a los pollitos y otras inyectables. Vacunaron a millones de patos y lo cierto es que rebajaron muchísimo la incidencia, pasaron de doscientas y pico granjas afectadas a solo diez.

O sea, que si se desata una pandemia por gripe aviar, ¿tenemos adelantado parte del trabajo con las vacunas?

Las plataformas vacunales están bastante avanzadas, sí, se trataría de adaptarlas al tipo de H5 que salte a los humanos. No partimos de cero como en la covid, a nivel vacunal estamos muchísimo más avanzados. 

¿Nuestro sistema de granjas es un imán para futuras pandemias?

Un dato que habla claro es que en los últimos 50 años hemos pasado de casi 6.000 millones a 35.000 millones de aves que criamos en el mundo cada año, es decir, se ha multiplicado por seis, que es una barbaridad. Hay granjas inmensas, de millones de aves, si hay virus de baja patogenicidad de los que traen las aves silvestres y se encuentra una granja de estas, empieza a transmitirse de una forma muy rápida y el paso a alta patogenicidad se produce fácilmente. Con estas granjas es muy difícil que puedas controlar los virus. Y si las pones al lado de un humedal con paso de aves silvestres los riesgos son enormes. Aparte de que en algunos países la bioseguridad de las instalaciones es muy deficiente y el virus llega por muchas vías. 

¿Corren riesgo los gatos? 

Sí, de hecho ya ha pasado. Lo que no ha ocurrido por ahora es la transmisión entre estos animales. Pero hubo brotes importantes en verano de 2023 en Polonia, porque los gatos son muy susceptibles a este subtipo, a diferencia de los perros, y desarrollan sintomatología neurológica muy desagradable. Murieron y parece que la vía de transmisión fue el consumo de carne de ave contaminada, así que una buena recomendación para los dueños es no dar carne cruda a tu gato, y tampoco dejarle salir al exterior. 

¿Cuál es la noticia sobre el próximo paso de este virus con la que no se querría despertar?

¡Uf! Varias. No me gustaría que se empezara a ver alguna sintomatología en la mujer o los hijos de algún trabajador de granjas lecheras en Estados Unidos, implicaría que habido algún salto entre humanos y eso daría un poco de miedo. También sería muy mala noticia pues que se detectara este virus en alguna otra especie de ganadera, especialmente los cerdos, que sabemos que tienen esta gran capacidad de actuar como una coctelera vírica.