Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вот уже многие годы остается основной причиной смерти среди взрослых в большинстве стран мира [1]. В России в среднем каждая четвертая смерть связана с осложнениями ИБС [2]. Отсутствие тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, заставляет мировое медицинское сообщество активизировать усилия по изучению патофизиологических аспектов заболевания и поиску новых возможностей ему противостоять [3]. Немаловажную проблему, осложняющую менеджмент ИБС, представляет собой полиморбидность – сочетание различных болезней у одного пациента. Увеличение частоты хронических болезней и их различных сочетаний, наблюдаемое с возрастом, вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС [3]. Одной из распространенных патологий, сопровождающих и утяжеляющих течение данного заболевания, является анемия [3]. По данным ВОЗ, 80% от всех анемий у взрослых составляют железодефицитные анемии (ЖДА) [4, 5], и дефицит железа занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека [6].
Учитывая, что в основе ИБС, по сути, лежит несоответствие между доставкой кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, не удивительно, что присутствующая анемия может дополнительно ухудшить состояние пациента [3]. На сегодняшний день известно, что при многососудистом поражении коронарных артерий отмечены наиболее низкие показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов, средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), сывороточного железа, трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) [7-10], и доказано, что снижение уровня гемоглобина на 1 г/дл (10 г/л) является независимым, статистически значимым фактором риска развития сердечной заболеваемости и смертности [11]. Авторы, изучавшие выраженность симптомов ИБС при хронической анемии по сравнению с пациентами без анемии, показали также, что больные с ИБС без анемии в 1,5 раза реже испытывают приступы загрудинных болей и отличаются более низкой потребностью в приеме лекарственных препаратов для их купирования [12-14].
Несмотря на распространенность обоих заболеваний и их очевидную взаимосвязь, проблема анемии при ИБС изучалась мало, и интерес к ней многие годы носил преимущественно академический характер [3]. Более того, стандартная схема обследования больных с ИБС до сих пор уделяет необоснованно мало внимания состоянию показателей красной крови и уровню железа в организме [3]. Весомость вклада анемии в ухудшение состояния пациента и прогноза при ИБС определяет необходимость изучения патофизиологических механизмов совместного развития обеих патологий и совершенствования диагностических, профилактических и терапевтических мероприятий [3, 7].
Согласно современным представлениям, факторами, приводящими к развитию сопутствующей анемии у больных ИБС, могут быть [3]:
Данные многочисленных эпидемиологических исследований показывают, что среди полиморбидных состояний у пациентов с ИБС часто встречаются различные заболевания ЖКТ, в том числе атрофический гастрит, хронический энтероколит, которые способствуют развитию анемии различного происхождения [3].
Вне зависимости от причины ее вызвавшей, анемия обуславливает увеличение сердечного выброса, компенсаторно поддерживающее адекватное снабжение тканей кислородом [17, 18]. При снижении уровня гемоглобина менее чем до половины нормального уровня, коронарный поток приближается к своему максимуму, что приводит к нарушению функции желудочков [19]. По некоторым данным, анемия с низким уровнем гемоглобина может являться самостоятельной причиной развития стенокардии даже у пациентов без ишемической болезни сердца [20-22]. Восстановление уровня гемоглобина способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца адекватной основному обмену организма в широком диапазоне – от покоя до нагрузки [3].
Таким образом, лечение ИБС на фоне как латентной, так и клинически развернутой анемии следует проводить дифференцированно с включением антианемических препаратов и желательно с исключением тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза или имеют высокий риск кровотечений (иАПФ, варфарин, аспирин, клопидогрел и др) [3].
Распространенность сочетания ИБС и анемии, и способность анемии ухудшать течение ИБС была неоднократно доказана серьезными исследованиями. Одна их наиболее масштабных работ (W.C. Wu и соавт), представляющая собой ретроспективный анализ течения ИБС почти у 79 тыс пациентов в возрасте более 65 лет, показала, что анемия значительно чаще встречается при ИБС и сильнее влияет на прогноз, чем представлялось ранее [23]. Так при гематокрите (Ht) менее 39% у пациентов с ИБС анемия выявлялась в 43,4% случаев, и 4,2% пациентов с ИБС имели Ht менее 30%. Эксперты обнаружили значительную обратную взаимосвязь между смертностью и уровнем Ht в первые 30 дней стационарного лечения острого инфаркта миокарда: летальность в первые 30 дней у пациентов с уровнем Ht более 39% составляла 17,2%, у пациентов с Ht от 30,1% до 33% – 30%, и у пациентов с Ht менее 30% – 36% [23]. Другая работа (Е. Cavusoglu и соавт.) установила, что уровень гемоглобина является независимым фактором летальности в течение 24 мес после острого инфаркта миокарда: при уровне гемоглобина менее 130 г/л число выживших было значительно меньше по сравнению с пациентами, у которых этот показатель был выше [24]. Эти данные указывают, что анемии, в том числе железодефициты даже легкой степени тяжести, являются важными и недооцениваемыми факторами риска у пациентов с ИБС [3, 7, 23, 24].
Разнообразные аспекты влияния анемии на клиническую картину ИБС, ее тяжесть и риск развития осложнений были детально исследованы в работе A. Zeidman и соавт [22]. В исследуемую группу вошли 317 пациентов с анемией (уровень гемоглобина <12 г/дл для мужчин и <11,5 г/дл для женщин), госпитализированных для обследования и лечения ИБС. В контрольную группу были включены 50 пациентов без анемии, госпитализированных по поводу ИБС.
Исследователи обнаружили, что [22]:
Таким образом, исследование продемонстрировало, что железодефицит на фоне ИБС связан с повышенным риском нарушений ритма, развития клинически тяжелой ИБС и сердечно-сосудистой смертности. Данная взаимосвязь, по мнению авторов, должна обязательно учитываться лечащими кардиологами, и требует раннего терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию и профилактику анемии [22].
Несмотря на достаточную научную базу, подтверждающую негативное влияние анемии на течение ИБС, исследований эффективности коррекции анемии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводилось мало. В начале XXI века были опробованы методики внутривенного введения препарата железа для лечения больных ХСН [25], а также введения эритроцитарной массы больным с острым инфарктом миокарда с критическим снижением гематокрита [26, 27]. Оба подхода показали свою эффективность. Так, коррекция даже слабой железодефицитной анемии у больных с симптомами ХСН приводит к значительному улучшению сердечной функции, снижению функционального класса по NYHA, сокращению сроков госпитализации [25]. В наши дни большой интерес представляет возможность и результативность мягкой коррекции железодефицита пероральными препаратами железа у пациентов с различными вариантами ИБС, в том числе в целях вторичной профилактики осложнений данного заболевания [3, 7].
Для оценки влияния ферротерапии на течение ишемической болезни сердца при железодефицитной анемии легкой степени и латентном дефиците железа Н.С. Белоусовой и соавт. было предпринято специальное исследование. В изучаемую группу вошли 80 мужчин, находящихся на стационарном лечении по поводу ИБС и имевших латентную форму или легкую степень ЖДА. Анемию диагностировали согласно классификации ВОЗ при уровне гемоглобина у мужчин ниже 130 г/л и эритроцитов менее 4,5 х 1012/л [7]. Латентный железодефицит устанавливался при уровне концентрации железа в плазме крови 12 мкг/л и менее. Дефицит железа у участников исследования был связан с алиментарным фактором [7].
Пациенты были разделены на три группы
Лечение анемии проводилось пероральным препаратом сульфата железа Сорбифер Дурулес с содержанием в таблетке 100 мг элементарного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раз/день за 30 мин до еды с соблюдением рекомендаций по питанию [7, 28]. Поскольку перегрузка железом считается фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза и повышающим риск инфаркта миокарда [29], количество препарата железа, необходимое на курс лечения для каждого пациента, рассчитывалось с учетом содержания в препарате элементарного железа и степени анемии [7].
Сорбифер Дурулес (фармацевтическая компания «ЭГИС», Венгрия) – комбинированный препарат, содержащий 320 мг железа сульфата безводного (что эквивалентно 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты [28, 30]. Препарат применяется для устранения дефицита железа. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в ЖКТ, а аскорбиновая кислота дополнительно улучшает всасывание и усвоение железа. Оба компонента препарата Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пластиковым матриксом, имеющим поры. Под воздействием влажности матрикс приобретает проницаемость для соединения железа, и в течение 6 часов происходит полное их высвобождение. Опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Постепенное высвобождение ионов двухвалентного железа из таблеток препятствует нежелательному повышению уровня ионов железа в ЖКТ и их раздражающему действию на слизистую оболочку [28, 30].
Обследование, предпринятое перед началом ферротерапии, показало, что более 40% участников исследования страдают различными нарушениями ритма, включая внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, предсердные и желудочковые экстрасистолы. Примечательно, что частота предсердных экстрасистол, величина депрессии сегмента ST и масса миокарда левого желудочка показывали отрицательную связь с концентрациями гемоглобина, железа и ферритина плазмы крови [7].
В результате приема Сорбифер Дурулес в течение трех недель и соблюдения пищевого регламента показатели красной крови и обмена железа нормализовались у всех пациентов, вне зависимости от формы ИБС. Отмечалась положительная динамика в отношении симптомов, и характерных для ИБС, и для анемического и сидеропенического синдрома [7].
Применение препаратов железа на фоне базисной терапии ИБС при железодефиците способствовало ремоделированию миокарда, сопровождавшемуся значимым уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) в среднем на 9,4% и повышением фракции выброса на 10%. Анализ параметров диастолической функции ЛЖ продемонстрировал, что статистически значимо повышалось отношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока в фазу раннего и позднего наполнения (Е/А) у пациентов 1-й группы на 8%, 3й группы – на 7%, 2й группы – на 3% (что, вероятно, связано с нарушением ремодуляции из-за жесткости миокарда при кардиосклерозе) [7]. Позитивные гемодинамические эффекты соответствовали улучшению клинического состояния больных, снижению функционального класса ХСН и повышению толерантности к физической нагрузке. У пациентов наблюдались минимальные побочные явления, такие как тошнота, металлический привкус, снижение аппетита, которые не требовали отмены препарата железа [7].
Железодефицитная анемия является одним из важнейших и недооцененных факторов, осложняющих течение ИБС и ухудшающих ее прогноз. Даже ЖДА легкой степени тяжести и латентный железодефицит у больных ИБС усиливают стенокардический синдром и увеличивают эктопическую активность миокарда. Использование пероральных препаратов железа (Сорбифер Дурулес) на фоне базисной терапии улучшает клиническое состояние больных ИБС, уменьшает частоту, длительность, интенсивность стенокардии, потребность пациентов в приеме нитроглицерина, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Нормализация показателей красной крови и обмена железа при ЖДА и латентном железодефиците у больных ИБС сопровождается уменьшением патологической электрической активности сердца и ремоделированием миокарда, что создает условия для понижения функционального класса основного заболевания.
Литература:
