Вегетативное состояние (или как его еще называют «апаллический синдром», «бодрствующая кома» или «неокортикальная смерть») пока плохо изучено современной медициной. До сих пор мы не можем с уверенностью сказать, до какой степени человек в этом состоянии может воспринимать окружающий мир, насколько он чувствует, понимает и осознает то, что с ним происходит. В этой статье невролог Ксения Дибривная рассказывает обо всем этом подробнее.
«Она совсем плоха, да?» — огорошил меня вопросом Алексей Петрович, муж пациентки, недавно поступившей к нам в отделение. В ответ на недоуменный взгляд, задал следующий вопрос: «Умирает, да? Я вижу, что нужно готовиться уже».
Светлана Михайловна, жена Алексея Петровича, поступила в стационар с диагнозом «Последствия перенесенного внутримозгового кровоизлияния в левой гемисфере с исходом в вегетативное состояние из комы», что было подтверждено клинически и на ЭЭГ. Каждый день женщину навещал супруг и молча сидел около ее кровати.
«Давайте поговорим позже, — ответила я, и обратившись к пациентке, добавила, — Светлана Михайловна, здравствуйте. Сейчас я вас осмотрю, а потом попрошу медсестру измерить вам давление».
Закончив осмотр, я предложила Алексею Петровичу выйти в коридор.
«Я понимаю, как вам тяжело видеть жену в таком состоянии, — сказала я, — действительно, глядя человека, который ни на что не реагирует, кажется, что он умирает. Ваша реакция совершенно нормальна. Но науке неизвестно, как обстоят дела на самом деле — возможно, ваша супруга и правда никак не воспринимает происходящее вокруг, но может и нет. К сожалению, эта сфера недостаточно изучена. Но что мы точно знаем, так это то, что Светлана Михайловна — по-прежнему живой человек. В этой ситуации у нас, медиков, принято считать, что человек все слышит и понимает, просто не может ответить. Давайте попробуем общаться с вашей женой, исходя из этого».
После этой беседы Алексей Петрович приходил навещать жену совсем по-другому: он приносил альбомы с семейными фотографиями и вспоминал истории, связанные с ними. А еще рассказывал, что постирал занавески на кухне, что кошка Муська объела листья у фикуса в спальне, а соседи затеяли ремонт. Что Валя, дочь, все время работает, а Петя, ее муж, ездил в командировку и привез в подарок красивую коробку конфет и бутылку дорогого коньяка, а внучка Леночка так здорово сыграла на концерте в музыкальной школе…
Спустя две-три недели члены семьи Светланы Михайловны заметили, что при их появлении у нее появляются слезы на глазах и гримаса плача на лице. Затем она постепенно успокаивалась, а когда родственники собирались уходить, слезы появлялись вновь. Пока семья была рядом Светлана Михайловна не засыпала, лежала с открытыми глазами, иногда хаотично двигала руками. Несмотря на то, что больше никаких положительных изменений в ее состоянии не случилось, семья с большим воодушевлением восприняла происходящее и продолжала активно участвовать в жизни женщины.
Вегетативное состояние разделяют на два вида: транзиторное (если оно сменяется другим состоянием сознания) и стойкое.
Транзиторное вегетативное состояние длится первые четыре недели и может трансформироваться в более благоприятную форму измененного сознания — малое сознание.
Малое сознание отличается от вегетативного состояния тем, что у человека появляются отдельные признаки осознания себя и/или своего окружения. Вначале появляются признаки нормализации сна и бодрствования (то есть человек в дневное время преимущественно находится с открытыми глазами), появляются отличительные реакции на какие-то значимые события в жизни больного (например, учащение пульса и покраснение лица, появление слез при посещении родственников), постепенно появляется фиксация взгляда и слежение за предметами, а затем отдельные целенаправленные движения (например, человек может тянуться за ложкой или стаканом с водой).
Затем человек начинает выполнять простые просьбы (переводит взгляд по просьбе, показывает языка, сжимает и разжимает кисти и т.д.), может ответить на вопрос «да/нет» жестами или словами; начинает удерживать в руке предметы.
Важно
К сожалению, лишь в редких случаях (у детей и молодых взрослых) можно наблюдать постепенное восстановление утраченных функций до выздоровления. В большинстве случаев у пациента сохраняются нарушения речи, интеллекта, отсутствие способности к самообслуживанию.
Диагноз вегетативного состояния или состояния малого сознания выставляется специалистами по клиническим данным, иногда дополнительно назначают ЭЭГ (электроэнцефалограмму), а также КТ\МРТ головного мозга. Эти исследования могут дополнительно подтвердить наличие у пациента вегетативного состояния.
Стойкое вегетативное состояние диагностируется врачом, если характерная клиническая картина для вегетативного состояния длится более четырех недель без появления каких-либо признаков осознанности у пациента. В таком состоянии при тщательном уходе, подборе питания и назначении симптоматической терапии человек может находиться годами. Однако в вегетативном состоянии люди больше подвержены различным инфекциям (как правило, пневмонии и инфекции мочеполовых путей), а это осложняет их состояние и уменьшает жизненный прогноз.
Важно
Несмотря на необратимое повреждение высших отделов мозга, необратимое нарушение или утрату сознания, больной является живым человеком со всеми вытекающими из этого последствиями, касающимися его прав и обязанностей лечащих его врачей.
А значит мы общаемся с человеком и оказываем ему всю необходимую помощь так, как если бы он нас слышал и понимал, что мы к нему обращаемся. Это касается как медицинского персонала, так и родственников пациента.
Лечение вегетативного состояния как такового не существует. Есть хорошее название, объединяющее весь комплекс мер для таких пациентов — «когда время придет». В основном все сводится к лечению и контролю за сопутствующими заболеваниями, если они есть, а также к тщательному общему уходу за человеком, предотвращению появления пролежней, присоединения грозных инфекционных осложнений.
Лечение включает также контроль артериального давления и уровня глюкозы крови, если у пациента есть патология сердца, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий или риск образования тромбов — прием антикоагулянтов и антиагрегантов, препаратов, препятствующих образованию тромбов в крови и «разжижающих кровь».
В некоторых клиниках предлагают экспериментальные методы помощи пациентам в вегетативном состоянии, различные способы активизации головного мозга (сосудисто-метаболическую терапию, в некоторых случаях даже ботулинотерапию), однако доказанных методов лечения вегетативного состояния не существует.
Сегодня доподлинно неизвестно, до какой степени сохранено сознание у человека в вегетативном состоянии. Поэтому по умолчанию мы считаем, что он может нас слышать и возможно частично осознавать происходящее вокруг. Подходя к кровати, где находится такой больной, мы здороваемся и обращаемся к нему по имени, предупреждаем о том, что сейчас будем делать (измерять артериальное давление или менять подгузник), стараемся все манипуляции проводить бережно и аккуратно, теплыми руками. Стараемся чаще подходить и разговаривать с человеком, если он находится в больнице, приносить фотографии родных, рассказывать об их делах и самочувствии, об учебе и занятиях детей.
Таким образом, важно понимать, что вегетативное состояние или состояние малого сознания — это мало изученное явление, требующее внимания и терпения со стороны членов семьи больного. Тщательный уход, подбор диеты и кормление, симптоматическая терапия, профилактика и лечение возможной инфекции, и ожидание положительной динамики в работе нервной системы — пожалуй, самая подходящая тактика для таких больных.
