Как в 2024 году изменилась система оказания психиатрической помощи
В первой половине 2024 года доклад о деятельности за 2023 год представила Уполномоченный при Президенте РФ по правам человека Татьяна Москалькова. Согласно документу, в России зарегистрированы 3,9 млн человек, страдающих психическими расстройствами. За 2023 год к омбудсмену поступило 186 обращений. В основном это были жалобы, связанные с вопросами оказания медпомощи. Заявители ставили под сомнение обоснованность установления психиатрического диагноза, недобровольной, по их мнению, госпитализации в психиатрический стационар, просили оказать содействие в отмене диагноза. В отчете омбудсмена указывается, что проблема качества оказываемой психиатрической помощи напрямую связана с дефицитом врачей-психиатров, психотерапевтов и квалифицированного среднего медперсонала. Более свежие данные Москалькова не обнародовала, но некоторые обозначенные в докладе проблемы были актуальны и для 2024 года. Регуляторы пытались их решать.
Организация психиатрической помощи в стационарах
В марте 2024 года Правительство РФ утвердило Правила принятия решения об ограничении прав пациентов психиатрических стационаров. В проекте постановления, предложенном Минздравом в январе 2024 года, был пункт, в котором говорилось, что ограничение прав пациента только на основании психиатрического диагноза, факта нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медорганизации не допускается. Однако в новых правилах такой пункт отсутствует. Теперь, согласно документу, пациент может быть ограничен в правах на подачу жалоб и обращений в госорганы, на получение писем и посылок без цензуры, на прием посетителей и использование телефонов.
В том же месяце Минздрав обновил медкарту стационарного больного в части сведений об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке. При наличии судебного акта или не обжалованного в суде решения о признании необоснованной госпитализации врач теперь должен внести в форму № 003/у запись: «Использование карты для оценки состояния психического здоровья пациента и выдачи в отношении него заключений, справок не допускается». С апреля 2024 года электронная карта подлежит обособленному хранению. Доступ к ней ограничен в целях исключения использования сведений для оценки состояния психического здоровья человека и выдачи в отношении него заключений и справок.
В мае 2024 года Минтруд РФ утвердил общие требования к организации посещений пациентов психиатрического стационара. В тематическом документе обозначено, что стационары будут оказывать содействие в организации и проведении встречи пациента и его посетителя путем обеспечения необходимых условий и конфиденциальности визита, использования интернета и средств связи для согласования встречи. Кроме того, представители учреждения обязаны предоставлять возможность проведения онлайн-встреч, оказывать помощь в организации сопровождения пациента (в случае если встреча проходит в пределах того населенного пункта, где расположен стационар).
Минтруд утвердил и порядок создания и деятельности комиссий для приема людей с психическими расстройствами в стационарную организацию соцобслуживания, их перевода и выписки, а также условия выписки пациентов или перевода в учреждения соцобслуживания. Так, вопрос о приеме, переводе или выписке рассматривается комиссией при участии самого пациента, его законного представителя и иных лиц (по указанию пациента или его представителя). Перед переводом пациента комиссию обяжут обращаться в локальный орган соцзащиты для определения потребности в пересмотре индивидуальной программы предоставления соцуслуг. На основании скорректированного плана будет заключаться договор с учреждением соцобслуживания.
Профильная помощь участникам СВО
В минувшем году психологическому здоровью участников СВО уделялось особое внимание. Так, Анна Цивилёва (сейчас замминистра обороны РФ), глава госфонда «Защитники Отечества», созданного в апреле 2023 года по указу Владимира Путина, в июне 2024 года сообщила, что «где-то у 20%» демобилизованных диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Цивилёва утверждала, что, так как профильных специалистов не хватает, на помощь приходят педагоги-психологи, МЧС-психологи, специалисты по этому направлению из Московского государственного университета. Прежде всего речь идет о помощи с выстраиванием межличностных и семейных отношений.
С 2024 года медико-психологическую реабилитацию также проходят сотрудники органов внутренних дел, выполнявшие задачи по обеспечению правопорядка «в отдельных регионах» России, проходившие службу в условиях военного или чрезвычайного положения, вооруженного конфликта, проведения контртеррористической операции.
Клинические рекомендации
В течение прошлого года активно составлялись профильные клинические рекомендации (КР). Например, были обновлены КР по терапии панического расстройства, шизофрении у детей и взрослых. В числе нововведений КР по терапии панического расстройства – расширение перечня лабораторных анализов, которые нужно сдать при подозрении на расстройство или его наличии, уточнение конкретного алгоритма психологической диагностики, включение аэробной нагрузки в качестве способа улучшения общего состояния пациента и другие параметры.
В рекомендациях по терапии шизофрении у детей составители расширили перечень лабораторных анализов, которые необходимо сдать детям при подозрении на шизофрению, исключили психометрическую шкалу PANSS в качестве метода оценки тяжести заболевания, а также добавили санаторно-курортное лечение в ряд с другими реабилитационными практиками. В КР по лечению шизофрении у взрослых появилось определение фебрильной шизофрении, указана частота встречаемости состояния и критерии диагностики, скорректированы методы лабораторных исследований при шизофрении, уточнена важность и цели психоэмоциональной терапии.
Изменения условий работы ПНИ
С 1 сентября 2024 года в силу вступили утвержденные в августе 2023 года поправки в закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», касающиеся защиты прав подопечных ПНИ. Еще на этапе обсуждения законопроект вызвал широкий общественный резонанс. Учредитель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер, занимавшая на тот момент посты руководителя Центра паллиативной помощи и члена Совета по вопросам попечительства в социальной сфере (до сентября 2023 года), раскритиковала работу депутатов Госдумы, призывая их воздержаться от принятия новеллы «хоть ради порядочности». Так, одной из поправок упразднена статья 38 этого закона. В ней говорилось, что государством создается независимая от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья служба защиты прав пациентов, находящихся в медорганизациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях. Представители такой службы защищали права пациентов ПНИ, принимали их жалобы, решали вопросы с руководством интернатов или направляли обращения в органы власти, в том числе в суд.
Другая поправка, против которой Федермессер также выступала, – изменения в статье 46. Раньше в ней был прописан контроль общественных объединений за соблюдением прав людей при оказании психиатрической помощи. Корректировки поменяли статью целиком. Теперь в ней говорится, что защиту прав таких людей, в том числе находящихся в ПНИ, будут осуществлять региональные органы власти, омбудсмены, Общественная палата, общественные наблюдательные комиссии, государственные юридические бюро и адвокаты, общественные объединения.
Нюта Федермессер утверждала, что при отказе от 38-й статьи 46-я статья, даже с учетом предложенных изменений, не будет в должной мере обеспечивать защиту прав пациентов ПНИ и не предусмотрит создание отдельных органов для этих целей, не установит их независимость от органов власти, не даст полномочия тем, кто защищает права пациентов, принимать их жалобы и обращаться в суд. Однако замечания Федермессер в итоговой редакции закона учтены не были.
В октябре 2024 года Татьяна Москалькова на совместном заседании четырех комитетов Госдумы (по развитию гражданского общества, вопросам общественных и религиозных объединений, по труду, социальной политике и делам ветеранов, по охране здоровья и по контролю) подняла вопрос удержания суммы из заработной платы граждан за проживание в ПНИ. Омбудсмен считает «справедливым при определении размера оплаты за проживание инвалидов в ПНИ исключить доходы за трудовую деятельность, полученные вне стен таких организаций». Сейчас пенсионеры и инвалиды, проживающие в интернатах, домах престарелых и других социальных учреждениях, оплачивают стационарное обслуживание до 75% от своего среднедушевого дохода.
Параллельно в 2024 году власти регионов активно работали над возведением ПНИ. Так, о строительстве объявили в Республике Татарстан. На проект из федерального бюджета будет выделено 500 млн рублей. Кроме того, профильных подрядчиков искали Иркутская область, Красноярский край и Санкт-Петербург.
Допуск сотрудников полиции к медданным пациентов с психическими заболеваниями
История о возможности допуска сотрудников МВД к медицинским данным пациентов с психическими расстройствами началась еще в 2019 году. Тогда министерство обратилось с тематической просьбой к вице-премьеру РФ Татьяне Голиковой. Письмо было перенаправлено в Российское общество психиатров (РОП) и НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева. У представителей РОП и НМИЦ был однозначный ответ: предложение МВД противоречит нормам Конституции РФ и действующего законодательства и является «избыточным». Медорганизации не имели права предоставлять сотрудникам МВД сведения о пациентах из-за врачебной тайны. «Совершение правонарушения в состоянии опьянения не означает, что правонарушитель страдает алкогольной или наркотической зависимостью», – отмечали психиатры.
Несмотря на это, в 2023 году ситуация изменилась. В ноябре того года Минздрав РФ по просьбе МВД подготовил законопроект о возможности доступа сотрудников полиции к медданным пациентов с психическими расстройствами, а в июле 2024-го поправки в законы «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», «О полиции» и «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» утвердил президент Владимир Путин. Теперь клиники по запросу МВД обязаны информировать органы внутренних дел о пациентах с хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми и частыми обострениями, за которыми установлено диспансерное наблюдение из-за склонности к совершению общественно опасных действий. Органы МВД в пределах своей компетенции будут участвовать в наблюдении за данной категорией граждан, а также помогать медперсоналу доставлять в клиники людей, уклоняющихся от явки в медучреждения.
В том же месяце Правительство РФ внесло в Госдуму похожий законопроект, но касающийся уже иного ведомства и другой категории граждан. Инициатива предполагает, что медорганизациям будет разрешено передавать уголовно-исполнительным инспекциям Федеральной службы исполнения наказаний (УИИ ФСИН) сведения, составляющие врачебную тайну, конкретно для контроля за принудительными медицинскими мерами, назначаемыми педофилам. В конце декабря президент Владимир Путин утвердил закон, документ вступит в силу через 180 дней после официального опубликования. До этого срока УИИ без согласия человека или его законного представителя могут получать сведения, составляющие врачебную тайну, для надзора за поведением осужденного или условно-досрочно освобожденного, а также в связи с обязанностью такой категории людей пройти лечение и медицинскую и (или) социальную реабилитацию. Полномочия ФСИН в запросе на информацию о принудительных медицинских мерах без согласия человека пока ограничены, но новый закон это устранит.
Кадровое регулирование
В январе 2024 года Минобрнауки утвердило федеральные государственные образовательные стандарты (ФГОС) по подготовке кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальностям 31.08.20 «психиатрия» и 31.08.22 «психотерапия». В обоих ФГОС указано, что до студентов будут доводиться сведения «ограниченного доступа», в учебных целях будут использоваться секретные образцы вооружения, военной техники и их комплектующие, а во время прохождения таких образовательных модулей вузы должны исключить возможность использования дистанционного обучения. Освоение программ будет проводиться в очной форме в течение двух лет (для инвалидов и людей с ограниченными возможностями здоровья срок может быть увеличен на 6 месяцев).
Параллельно Минздрав скорректировал квалификационные требования к медицинским работникам с высшим образованием, значительно увеличив количество специальностей для переобучения на психиатра. Теперь такая возможность имеется у врачей, прошедших ординатуру или интернатуру по специальностям «акушерство и гинекология», «анестезиология-реаниматология», «гематология», «дерматовенерология», «пульмонология» или «урология».
В октябре 2024 года Минтруд изменил общероссийскую классификацию видов экономической деятельности (ОКВЭД) по классам профессионального риска, дополнив позицию «Деятельность в области медицины прочая» под кодом 86.90 деятельностью в области психического здоровья (ОКВЭД 86.90.5) и отнеся последнюю к первому классу профессионального риска. Этот показатель влияет на ставку по страховым взносам от несчастных случаев на рабочем месте, которые работодатель обязан перечислять в Социальный фонд России. Для первого класса тариф страхового взноса установлен на уровне 0,2%.
Под конец года то же ведомство подготовило проект профессионального стандарта «Специалист по клинической психологии». В число трудовых функций таких работников при взаимодействии со взрослыми пациентами может войти проведение консультаций, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентацию на здоровую семью. Также среди предложенных регулятором функций – работа с женщинами, обращающимися по поводу прерывания беременности. Оказывать медпомощь населению по профилю «психиатрия», согласно проекту, смогут работники с высшим образованием по направлению «клиническая психология» или «психология» с профильной специализацией. Проект приказа пока не принят.