Является ли астма приговором, что приводит к дырам в лёгких и чем сегодня лечат больных – в интервью с врачом-пульмонологом

О бронхиальной астме и её лечении рассказала главный врач Псковской областной инфекционной клинической больницы Анастасия Повторейко в эфире программы «Анамнез» на «Серебряном дожде» (88.3 FM) в Пскове.

Мировая проблема

– Анастасия Викторовна, является ли бронхиальная астма проблемой для здравоохранения?

– Астма – значимая мировая проблема. Болеет почти 300 миллионов человек, это 5 % взрослого населения и 10 % детей. В России статистика приблизительно такая же – 5–7 % взрослых и почти 10 % детей. В Псковской области процент заболеваемости тоже очень высокий –11 956 человек сегодня страдают бронхиальной астмой. И ежегодно мы регистрируем прирост заболеваемости.

– С чем это связано?

– Прежде всего с тем, что хорошо выявляем. У взрослых пациентов бронхиальная астма часто маскируется под видом других проблем – хронического бронхита или хронической пневмонии. А начинаешь детально разбирать анамнез и понимаешь: пациент давно страдает бронхиальной астмой и пришёл уже с осложнениями, дыхательной недостаточностью. Обычно пациент привыкает к своим симптомам, это особенность наших больных. Ведь бронхиальная астма в основном аллергическое заболевание. Например, в период тополиного пуха пациент знает, что у него будет насморк, приступы удушья, кашель. А период прошёл – и проблема ушла. На самом деле это не так. Воспаление бронхов просто обострилось, но сохраняется, может снова обостриться в любой момент.

– Значит аллергик – это потенциальный астматик?

– Да. Причём астма наследственная, предопределённая болезнь. Часто пациенты говорят: у меня в роду не было астматиков. Но в данной ситуации нас интересуют все аллергические заболевания. Аллергический ринит, атопический дерматит, хроническая крапивница либо иные проявления аллергии – наследственный фактор и все могут провоцировать бронхиальную астму.

Форм этой болезни очень много, в том числе так называемая поздняя бронхиальная астма, которая устанавливается в пожилом возрасте. Хотя считается, что астма – болезнь молодых, очень часто встречается именно поздняя. Есть такой нестандартный вид как кашлевой вариант – приступов удушья нет, но есть многолетние приступы кашля. Пациенту сначала ставится диагноз хронического бронхита, а позже – кашлевого варианта бронхиальной астмы.

Поставить диагноз

– Как правильно диагностировать бронхиальную астму?

– Диагноз «бронхиальная астма» устанавливается исключительно на основании клинических данных. Очень важно своевременно выявить потенциальную возможность астмы. Если у ребёнка постоянные бронхиты, он в течение нескольких лет постоянно наблюдается, то нужно глубже изучить данные анамнеза и направить к пульмонологу, чтобы своевременно выявить угрозу развития бронхиальной астмы. Но в то же время в отношении детей мы с диагнозом «астма» никогда не торопимся.

– Почему?

– Астма – это хроническое заболевание, которое устанавливается один раз и навсегда. И когда после школы молодой человек хочет, к примеру, связать свою дальнейшую судьбу со службой в Вооруженных силах, начинаются вопросы. Вот в детстве у него была установлена бронхиальная астма, потом он никогда больше никуда не обращался, при этом диагноз стоит. Снять его практически нельзя. Есть единичные случаи, где использовались дополнительные методики тестирования, в частности провокационные тесты: вдыхается раздражающий раствор для провоцирования приступа бронхиальной астмы и оценивается реакция бронхов. И то такой тест не является основным в постановке диагноза, потому что наши пациенты, особенно те, кто хочет снять диагноз, перед тестом могут принять специализированные препараты. В моей практике за все годы был единственный случай снятия диагноза, а решение принималось совместно с федеральным центром.

Триггеры

– Что может стать причиной приступа?

– Приведу пример. У ребёнка на протяжении семи лет было клиническое улучшение, за медицинской помощью не обращались. Затем парень поступает в университет в Санкт-Петербурге, заселяется в общежитие и буквально через месяц у него развивается тяжелейший и затяжной приступ той самой бронхиальной астмы, о которой все забыли и не могли долго понять, что вообще происходит. Причиной стало огромное количество пылевых частиц плюс повышенная влажность и грибок в помещении. Астма не исчезла, а была в длительной ремиссии, но случился рецидив на фоне триггеров.

Часто мы даём рекомендацию, что ребёнку нужна гипоаллергенная диета. И если у него есть аллергия, например, на красную рыбу или морепродукты, родители убирают из меню этот раздражающий фактор. Ребёнок знает, что именно ему есть нельзя, но попав в студенческий коллектив, может забыть о диете, тем более что мамы и папы рядом нет, некому контролировать. У меня был пациент с избирательной аллергией на цитрусовые. Но у друзей на даче ему так захотелось апельсинчика, что в итоге случился приступ, потребовавший приезда скорой помощи.

– Приходится постоянно быть начеку?

– Астма – это не приговор, а образ жизни. Пациент принял препарат, пошёл на работу, столкнулся с аллергенами, но на них не реагирует, потому что самое значительное воспаление находится под контролем и не вызывает обструкцию. Это и есть совместная цель врача и пациента, основанная на взаимопонимании. Он доверяет нам, мы доверяем ему, что будет соблюдать все просьбы и требования и тем самым контролировать болезнь.

Разработаны схемы базисной терапии схемы контроля. Пикфлоуметрия, которую мы рекомендуем как методику амбулаторного наблюдения над самим собой, это такой самоконтроль. У тех, кто её ведёт, есть абсолютное понимание, где так называемый красный сигнал светофора, где жёлтый сигнал светофора, то есть настороженность, а где зелёный – всё хорошо. Это целая наука. Но наши пациенты это знают и умеют пользоваться.

Базовая и таргетная

– Чем сегодня лечат больных? Раньше применялся преднизолон.

– Я ещё застала пациентов на преднизолоне и эфедрине, это были в основном бабушки возраста 70+. Никакие множественные осложнения – перелом шейки бедра, переломы, травмы кожных покровов, синяки по всему телу – не могли заставить их перейти на другое лечение. Но некоторых нам удалось вернуть в лоно современной медицины, назначить базисную терапию и уйти от ряда осложнений.

Сегодня преднизолон назначают только в самых исключительных случаях, когда уже нет никакой альтернативы. Современная терапия направлена на причины воспалений конкретного пациента. Есть несколько молекул, которые работают во всём мире, и наша страна является одной из передовых. Я больше скажу, Псковская область – одна из показательных в терапии именно тяжёлой бронхиальной астмы. В отделении пульмонологии Псковской областной инфекционной клинической больницы очень хорошая и слаженная работа со специалистами по инфекционной пульмонологии. Также сегодня мы ведём индивидуальную таргетную терапию 31 пациента с очень тяжёлой астмой, они на различных препаратах с разными молекулами.

– Какого возраста эти пациенты?

– Абсолютно разные возрастные группы. Трое – от 20 до 40 лет, в возрасте от 41 года до 60 лет – 21 пациент. И только семь человек старше 60 лет.

Это люди трудоспособного возраста, которые действительно сделали всё для того, чтобы поставить астму под контроль, но, к сожалению, добиться улучшения не получается. Поэтому принимается коллегиальное решение о назначении таргетной терапии дополнительно к основной – пожизненных инъекциях. Это серьёзная нагрузка как на здравоохранение в целом, так и на пациентов, потому что подразумевает госпитализацию. Но это и спасение, так как у нас много пациентов с таким сложным заболеванием как аспириновая триада – наличие бронхиальной астмы, полипозного риносинусита и непереносимости аспирина. Это не даёт возможности полноценно жить и работать, человек много лет не чувствует запахов, плохо спит, причём сама астма пребывает в фактическом обострении. И случается чудо, когда наш пациент после полугодовой таргетной терапии говорит: я впервые в жизни почувствовал запах мандаринов!

На амбулаторном лечении таргетной терапией 10 детей из разных районов области, а также взрослые, которые не могут к нам приезжать. Очень важно, чтобы все эти пациенты постоянно находились под наблюдением пульмонолога. Нередко человек считает, что всё, он выздоровел и можно начать баловаться, но такие игры могут откатить нас назад, а это недопустимо. Права на ошибку нет ни у врача, ни у пациента и наблюдение – вещь постоянная, пожизненная.

Несколько недель назад на форуме БРИКС я выступала с докладом по клинико-этиологической ситуации в пневмонии. Нам есть о чём рассказать, у нас хорошие данные выявляемости и лечения, поскольку всё происходит в одном инфекционном стационаре.

– Лечение бронхиальной астмы очень дорогостоящее.

– Абсолютно верно. Это бремя для всех. Но все наши пациенты являются региональными льготниками. И когда приходит молодой пациент с абсолютным показанием для назначения терапии, а его смущает финансовый вопрос, всегда говорю: о вас заботится государство, заботится регион и препараты вы получите бесплатно. Главное своевременно начать приём, тогда прогноз для жизни и здоровья замечательный.

– Ведутся ли разработки для базисной терапии или пока это только глюкокортикостероиды?

– Это основа нашей терапии. Новые разработки направлены на увеличение времени действия препаратов. Сейчас это 12 часов, уже появились молекулы, которые действуют 24 часа.

Больная мода

– Поговорим о курении, от которого особенно страдают дети.

– Боль мирового пульмонологического сообщества – мода на различные электронные устройства. Химические элементы, которые в них находятся, приводят к трагическим ситуациям. Коллега из одного ведущего центра Москвы, куда в реанимацию был доставлен ребёнок в критическом состоянии, сказал мне: «У него просто дыры в лёгких». Регистрируются летальные случаи после применения аэрозольных форм, и это трагедия. Часто родители используют вейпы, думая, что это альтернатива сигаретам. Конечно же это никакая не альтернатива, это путь к проблемам с бронхолёгочной и сердечно-сосудистой системами.

И мне страшно за будущее поколение.

– Многие по несколько раз бросали курить, но ничего не получилось.

– Однажды ко мне на приём зашёл мужчина, его вела под руку супруга, он с трудом передвигался, была очень сильная одышка. На вид ему было больше 70 лет, открываю карту – 52 года. У него оказалось тяжелейшее заболевание бронхолёгочной системы с осложнениями. Работал дальнобойщиком и курил от 10 до 20 пачек сигарет в день, чтобы не засыпать за рулём. Я ему сказала, что могу назначить лечение по протоколу, но эффекта не будет, если не бросить курить. Месяцев через восемь он снова пришёл, но я его узнала только после напоминания о 20 пачках. Это был другой человек. Он когда ушёл в первый раз, то бросил курить одним днём. Очень хотел жить. Так что всё возможно.

Диспансеризация, стресс и спорт

– Как предупредить астму?

– Напомню о наследственности, так что всё может случиться. Но призываю уважаемых жителей Псковской области вакцинироваться от пневмококковой инфекции. Это основная инфекция, которая провоцирует у наших пациентов инфекционные осложнения, в том числе внебольничные пневмонии. В прошлом и в этом сезоне – рост внебольничных пневмоний, в том числе атипичных. Вакцина прекрасно переносится, её можно делать вместе с вакциной от гриппа и в течение всего года. Для пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе лёгочной системы, – по назначению врача. Вакцинироваться можно в поликлинике и в Псковском областном центре профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями на улице Кузнецкой, 23. И не игнорируйте диспансеризацию. Это даёт возможность вовремя выявить и вылечить заболевание. Сейчас есть и все возможности, и уникальные препараты.

– Стресс может стать причиной развития астмы?

– Связь со стрессом есть, эмоциональный фон человека отражается на общем состоянии. Но нельзя путать астму с респираторными невротическими изменениями. К примеру, панические атаки априори не сопровождаются бронхообструкцией. Заявления, что астма – это только психосоматика, совершенно необоснованны.

– Можно ли при астме заниматься спортом?

– Нужно! Плавание, лёгкая атлетика, гребля, любые виды занятий на открытом воздухе. Вот борьбой, к примеру, не стоит – маты пыльные. Но плавание даёт великолепные результаты. Наши астматики всегда являлись одними из лучших спортсменов.

Я очень люблю рекомендовать пожилым пациентам скандинавскую ходьбу. Есть великолепные показатели у пациентов с тяжёлой бронхиальной астмой, которые сделали скандинавскую ходьбу нормой жизни. Начинали с 200 метров, а теперь проходят по два километра без ингалятора.