Сергей Царенко обосновал применение цитостатиков при тяжелом течении COVID-19
Цитостатики в низкой дозе могут быть эффективны при тяжелом течении COVID-19 и массивном фиброзе легких. У ряда пациентов, которым назначалась такая терапия, снижалась потребность в респираторной поддержке, постепенно восстанавливалась картина КТ.
Применение цитостатиков оказалось успешным при массивном неразрешающемся фиброзе легких при тяжелых формах COVID-19. Такие данные представил заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52 Москвы Сергей Царенко со ссылкой на обобщенный опыт лечения пациентов в течение 2020 года.
«У нас было право, согласно Временным рекомендациям Минздрава, применить эти препараты решением врачебной комиссии. И все равно было страшно за иммунитет. Поэтому мы применили их в очень маленьких дозах – по 100 мг циклофосфана (эндоксана) в сутки внутривенно, каждый день оценивали потенциальные побочные эффекты: сеяли кровь, измеряли уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Случилась врачебная удача! Пациенты стали медленно поправляться. У них снижалась потребность в респираторной поддержке, медленно, но верно восстанавливалась картина КТ», – рассказал Царенко на своей странице в Facebook.
Положительно реагировали на терапию примерно 60% больных. Из них пятая часть демонстрирует поразительно быструю динамику – восстанавливается за 3–5 дней, рассказал он.
В среднем на достижение положительной динамики нужно около двух недель. При этом 40% пациентов не показывают даже такой медленной реакции, уточнил специалист.
По его словам, только при кумулятивной дозе циклофосфана около 1500–2000 мг у 10–15% больных появлялись намеки на лейко- и тромбоцитопению. При прекращении введения препарата показатели восстанавливались через несколько суток.
Опыт коллег, использовавших в таких ситуациях сурфактант, не подтвердился. Поэтому, убежден Царенко, мейнстрим лечения вирусной пневмонии – это иммуносупрессивная терапия. Препараты выбора в острых ситуациях – ингибиторы интерлейкина 6 и рецепторов к нему. Есть положительный опыт использования более слабых ингибиторов ИЛ 17, особенно в условиях дефицита мощных препаратов, для разрешения раннего фиброза легких возможно и безопасно применение небольших доз цитостатиков.
По словам специалиста, несмотря на противоположное мнение большинства коллег, он также продолжает поддерживать назначение плаквенила (гидроксихлорохина) амбулаторным пациентам (при отсутствии противопоказаний).
Царенко отметил, что разрешение на применение препаратов дал локальный этический комитет больницы. К поиску новых схем лечения подтолкнула практика, показавшая ошибочность теории, которая была распространена в марте 2020 года и заключалась в том, что лучший способ лечения пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью – это своевременный перевод его на инвазивную ИВЛ. Предполагалось, что протективной ИВЛ можно уберечь оставшиеся «в живых» альвеолы от прогрессирующих повреждений, а длительное использование высокопоточной оксигенации и неинвазивной ИВЛ – порочная идея.
«В конце апреля мы подсчитали собственные результаты применения ИВЛ и ужаснулись. У нас выжило не более 30–35% больных. Да и то в категории 65 лет и ниже. После 65 лет цифры летальности стремились к печальным 80%», – рассказал Царенко. В основном пациенты умирали от сепсиса: легкие действительно восстанавливались, но бактериальные осложнения сводили на нет все успехи. Такие же проблемы были и при проведении ЭКМО. Летальность в этой самой тяжелой категории пациентов составила 90%.
В итоге врачи бросились в другую крайность: пытались избегать ИВЛ любой ценой. Больных стали «тянуть» на высокопоточной оксигенации, на неинвазивной ИВЛ (НИВЛ). В результате пациенты стали меньше умирать в ОРИТ, но «зависали» в реанимации на месяцы, так как кислородная поддержка, которая им требовалась, была настолько высока, что обеспечивалась только значительными потоками кислорода или НИВЛ. В конечном счете, наступала декомпенсация дыхательной недостаточности.
Царенко отметил, что назначению цитостатиков пациентам с тяжелыми формами COVID-19 предшествовала длительная исследовательная работа: врачи проанализировали опыт больницы по успешному применению цитостатиков при ANCA-васкулитах с поражением легких, при системной красной волчанке и склеродермии с легочными осложнениями, а также уроки немецких и шведских коллег во время мастер-классов по проведению ЭКМО.