Отказали в обслуживании по ДМС. Эксперт рассказала, что делать

Владельцы полисов добровольного медицинского страхования (ДМС) иногда сталкиваются с неприятной ситуацией: им отказывают в лечении или предоставлении медицинской помощи. В публикации Банки.ру эксперты рассказали, что делать, если вам отказали в лечении.

Прежде всего важно выяснить причину отказа. В большинстве случаев отказы происходят по одной из следующих причин:

• Ошибка в данных. Бывают случаи, когда клиника или страховщик ошибается, например неправильно вводит ваши данные в систему или неправильно истолковывает условия страхования.
• Не покрываемая услуга. Полис ДМС может не включать в себя все виды медицинской помощи. Например, определенные процедуры, лекарственные средства или дорогостоящие исследования могут быть исключены из страхового покрытия.
• Неактивный полис. Страховщик может отказать в лечении, если полис неактивен или истек срок его действия. Это также может происходить в случае, если не были оплачены все взносы.
• Превышение лимита. В полисах ДМС существует лимит на количество услуг, которые можно получить в течение года. Если этот лимит исчерпан, вам откажут в дополнительных услугах.
• Недобросовестные действия клиники. Бывает, что частная клиника отказывается работать с полисами ДМС из-за невыгодных для нее условий контракта со страховой компанией.

При отказе в лечении по ДМС первым делом необходимо обратиться в страховую компанию. Страховщики обязаны предоставить разъяснения относительно причины отказа и, если необходимо, помочь решить проблему. Если страховая компания не отреагировала на жалобу или ее ответ не удовлетворил, то можно обратиться в Центральный банк РФ. Также можно обратиться в Роспотребнадзор. Организация проводит проверки по жалобам потребителей и может вынести предписание страховщикам или медицинским учреждениям в случае нарушений.

«ДМС традиционно ассоциируется с повышенным уровнем обслуживания и большей комфортностью для клиента, однако и здесь могут происходить неприятные ситуации, связанные со взаимодействием пациента, страховщика и клиники. Стоит помнить, что в этом случае не только клиника отвечает за качество медицинских услуг, но страховщик — за качество финансовых услуг, а еще на него распространяются отдельные требования Банка России, который занимается регулированием деятельности страховых организаций. Также можно отметить, что если отказ в лечении произошел по полису ДМС, оформленному работодателем, то клиент (работник) может самостоятельно защищать свои интересы, поскольку является выгодоприобретателем по такому договору», — пояснила аналитик Банки.ру Эряния Бочкина.