Мы будем говорить не о снижении уровня общего холестерина, т.к. этот показатель уже мало кого интересует и измерять только лишь его один допустимо разве что в условиях ФАПа. Хотя мне и до сих пор иногда присылают вопросы вроде такого: "у меня холестерин 7 ммоль/л, что мне надо принимать?".
Пожалуйста, прошу понять: общий холестерин не может и не должен рассматриваться как критерий принятия решений в медицине. Показателей липидного обмена больше одного, это и распределение холестерина по липопротеиновым фракциям (ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП), и триглицериды, и липопротеин (а), и аполипопротеины В и А1.
Дальше мы сосредоточимся на наиболее важном показателе, связанном с риском развития атеросклероза - холестерине, сосредоточенном в липопротеинах низкой плотности (холестерин ЛПНП, или упрощенно - "плохой холестерин").
В отличие от того, что было еще лет десять назад, когда в нашем распоряжении не было ничего, кроме статинов, теперь наш арсенал выглядит гораздо более внушительно. В нем есть и ингибитор всасывания холестерина в кишечнике, и кумабы, и инклисиран, и появится скоро еще один ингибитор синтеза холестерина, лишенный способности вызывать симптомы со стороны мышц (как это есть у статинов).
У каждого из этих лекарств - своя собственная способность влиять на уровень холестерина ЛПНП. Конечно, статины остаются терапией первой линии в силу их дешевизны и эффективности. Но их возможности довольно ограничены, и более чем на 50% уровень холестерина ЛПНП они не снизят (максимум 55% в среднем. у отдельных особо чувствительных индивидуумов - на 60-65%, т.е. почти в 3 раза). Причем на 50-55% - это именно максимальные дозы, которых у нас в стране побаиваются. Умеренные дозы статинов, которые до сих пор применяются в России, снижают холестерин ЛПНП процентов на 30-35. Т.е. всего лишь на треть.
Мне регулярно приходят от пациентов результаты лабораторных анализов, где я вижу, как у многих из них после аортокоронарного шунтирования, после стентирования, после перенесенного инфаркта миокарда холестерин ЛПНП находится в диапазоне 2,0-2,5 ммоль/л, и это никого не беспокоит, т.к. пациент вроде бы и лечится. Но при таком уровне холестерина ЛПНП вероятность повторного инфаркта миокарда или повторной операции на сосудах сердца непозволительно высока. И такие вот показатели обычно наблюдаются у тех, у кто находится на терапии статинами в умеренных дозах. О высокой частоте применения которых (я про дозы) в России я уже упомянул.
Блокатор всасывания холестерина в кишечнике (Дзен не дает упоминать названия лекарств, поэтому я его назову в комментариях), добавленный к высокой дозе статина - это уже снижение холестерина ЛПНП на 65%, т.е. примерно в три раза. Это уже серьезно, и даже у тех, у кого исходно холестерин ЛПНП был в районе 4 ммоль/л, т.е. не слишком высокий, можно надеяться достигнуть цели в <1,4 ммоль/л после перенесенного инфаркта миокарда или ишемического инсульта.
Но если холестерин ЛПНП выше, т.е. в районе 5 ммоль/л и даже более того - то и высокодозная статинотерапия вместе с ингибитором всасывания холестерина в кишечнике не даст достигнуть целевого уровня по ХС ЛПНП. И тогда, возможно, потребуется кумаб или инклисиран.
Добавление кумаба или инклисирана к высокодозной статинотерапии позволяет снизить холестерин ЛПНП на 75%, или в четыре раза. Да, это дорого. Или же надо получать это дорогостоящее лечение за счет средств бюджета (надо иметь ля этого сахарный диабет или же быть инвалидом 2 или 1 группы, и не отказаться от льготного лекарственного обеспечения). Но без этого во многих случаях невозможно удерживать холестерин ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л.
Безусловно, дело отнюдь не только в этом показателе, и надо принимать и антиагрегант, и лечить артериальную гипертонию, и диабет (если он есть), и категорически отказаться от курения, как от наверное самого мощного фактора повреждения сосудов. Но без достижения цели по холестерину ЛПНП трудно рассчитывать на успех. Хотя и остальные цели тоже важны.
Иначе в перспективе маячит повторная операция на коронарных артериях, либо инфаркт миокарда, либо инсульт, либо смерть. Либо всё вместе в определенной последовательности.
