В 2015 году финансирование ОМС, перешло на новую систему, которая позволила напрямую соединить федеральную и территориальные службы обязательного медицинского страхования и подключить к работе фонда все регионы РФ. Как известно, основным документом, обеспечивающим финансирование системы, является программа государственных гарантий, которая формируется в стране с 1998 года и на протяжении последних лет имеет стойкую тенденцию к увеличению своей эффективности. В этом году обязательство государства по предоставлению медицинской помощи в рамках ОМС осуществляется за счет субвенции из Федерального фонда. То есть система ОМС перешла на прямое одноканальное финансирование базовой программы путем передачи средств территориальным фондам ОМС на всей Российской территории. В 2011 году 68 субъектов ОМС имели дефицитные программы, в 2012 году их число уменьшилось до 38, и только начиная с 2013 года Россия перешла на бездефицитные программы, чем обеспечилась равная доступность граждан к медицинским услугам на территории всей страны. На следующий год предполагается рост субвенций еще на 2, 3%.
Такую статистику привела начальник управления организации ОМС ФОМС Светлана Кравчук на конференции «Медицина и качество - 2015», которая прошла 30 ноября – 1 декабря, в Москве.
Развитие программы обеспечения финансирования системы сказала она, позволило расширять виды медицинской помощи, включаемые в перечень базовых программ. В частности, в 2013 году в систему ОМС была включена диспансеризация населения, система ЭКО, расширился объем медицинской помощи в отношении обеспечения химиотерапией онкобольных, и финансовое обеспечение стационарозамещающих технологии. Впервые в этом году система ОМС перешла на дифференцированное планирование амбулаторно-поликлинической помощи, отдельно выделив профилактические мероприятия. Кроме того был дан импульс развитию неотложной медицинской помощи путем установления на уровне поликлинического звена, единых нормативов оказания этого вида услуг. С 2014 года началось поэтапное включение в систему ОМС высокотехнологической медицинской помощи, что так же дало возможность планировать медицинскую реабилитацию. В 2016 году предполагается включить дополнительно в систему обязательного медицинского страхования еще 54 метода высокотехнологической медицинской помощи, и полностью перевести в базовую программу ОМС ЭКО, убрав его из второго перечня. Расходы на объем медицинской помощи дневных стационаров предполагается планировать на уровне законченных случаев лечения. Динамика изменения объемов медицинской помощи остается, по сути, в рамках тех задач, которые были поставлены программой развития здравоохранения Российской Федерации, причем следует отметить, что на 2016 год планируется снижение объема врачебных услуг в части скорой медицинской помощи. Это обусловлено тем, что на протяжении 3 последних лет активно развиваются формы неотложной помощи. Будет увеличен объем медицинской помощи с профилактической целью. Учитывая, что диспансеризация показывает факторы и риски, которым следует уделять внимание, происходит развитие дневных стационаров, растёт объем медицинской помощи медицинской реабилитации. Финансовое обеспечение ОМС прирастет примерно на 2%, причем следует учитывать, что в прошлом году на 13% увеличилось финансирование скорой медицинской помощи, что дало возможность проводить на этом уровне такие сложные терапевтические мероприятия как тромболизис. Также было увеличено финансирование стационарной медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологический медицинских услуг. В целом, сказала Кравчук, объем финансирования этого года позволил выполнять те гарантии оказания бесплатной медицинской помощи, которые предоставляет программа ОМС.
За 6 последних лет в рамках национальной программы здоровья было направлено 30 миллиардов рублей. Ежегодно проводилась диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Всего же на сегодняшний день диспансеризацией охвачено более ста миллионов человек, то есть, по сути, практически все население страны. В этом году на диспансеризацию было направлено порядка 70 миллиардов рублей, сказала Кравчук, а на следующий год объем мероприятий будет увеличен. Увеличение финансирования приводит к необходимости выработки более конкретных подходов к контролю качества и доступности медицинской помощи. Для этого необходимо четко проанализировать результативность расходов, что будет сделано с привлечением страховых медицинских организаций.
Изменены подходы к проведению экспертных мероприятий. Усиление контроля и выработка единых критериев необходимы в связи с увеличением количества частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, причем увеличивается не только их численность, но и спектр услуг, которые они оказывают – это стоматология, многие виды диагностики, офисы общей практики. В частности почти половина объема ЭКО в нашей стране осуществляется частными медицинскими организациями, а в 14 субъектах – только частными организациями. Их участие в структуре ОМС позволяет увеличивать доступность ЭКО для застрахованных граждан. В настоящее время количество частных медицинских структур составляет 23% от всех участников системы ОМС, однако объем медицинской помощи и связанные с этим финансовые расходы составляют менее 5%. Это связано с тем, что частные организации предоставляют в основном амбулаторную медицинскую помощь, которая намного дешевле стационарных услуг и не настолько затратна, как ВМП и госпитализация. Обновленные системы учета помогут выявить проблемы в системе оказания услуг частыми компаниями, деятельность которых должна быть более регулируемой, а подходы к оценке деятельности – более очевидными.
С самого начала существования фонда ОМС, продолжила Кравчук, была создана система контроля качества медицинской помощи, причем начиная с 2011 года (с публикации 326 Федерального закона), данные виды контроля были закреплены законодательно. Создан институт экспертов качества медицинской помощи, разработаны механизмы досудебного разбирательства и обжалования медицинскими организациями результатов контроля.
Изменение подхода к экспертизе качества медпомощи, включает дополнительные требования к экспертам. В частности это наличие высшей и первой квалификационных категорий, наличие знаний по клиническим рекомендациям и протоколам, которые в настоящее время активно подготавливает медицинское сообщество. В связи с этим разрабатываются дополнительные программы переподготовки экспертов обязательного медицинского страхования, которые включают дополнительные возможности контроля деятельности в рамках реестра экспертов качества. Здесь будет учитываться не только количественный состав, но и активность их привлечения на экспертизу. В настоящий момент, заметила Кравчук, далеко не во всех субъектах РФ главные специалисты соответствуют установленным требованиям. В частности, при установленных законом десяти лет стажа в системе работают главные специалисты, стаж которых не превышает двух-трех лет.
Основные нарушения при оказании медицинской помощи одинаковы практически во всех структурах, продолжила Кравчук. Практически 25% нарушений — неправильное оформление счетов-реесторв, и включения в реестр медицинской помощи услуг, не относящихся к базовой программе обязательного медицинского страхования, неприменение и необоснованное применение тарифа. В структуре санкций, которые применяются к медицинским организациям именно этот вид контроля приносит наибольшую доходность. Из 63 миллиардов рублей доходов 2014 года, 59 миллиардов было снято с медицинских организаций на этом этапе, причем, только 30% организаций устранили замечания и получили повторную оплату услуг. Из других нарушений Кравчук выделила нарушения стандартов клинических рекомендаций и протоколов, приписки в первичной документации и необоснованное усиление тяжести заболевания пациента при предъявлении его на оплату.
В следующем году, сказала Кравчук в заключение, правительству будет представлен проект распределения средств, полученных в результате недоплат медицинским организациям, осуществляющим некачественную деятельность (примерная сумма таких недоплат составит 27-30 миллионов рублей). Половину этих средств предлагается направить на создание специального фонда, деньги из которого будут потрачены на приобретение оборудования медицинскими организациям, и на повышение квалификации медработников что будет способствовать ликвидации причин низкого качества оказания медицинской помощи и повышению уровня здравоохранения в Российской Федерации.
