Как помочь пациенту, если не помогает ничего? Об уникальном санатории в Костромской области

Лечение или СПА-услуги? Сегодня люди с проблемами со здоровьем очень легко могут вернуться после лечения в санаториях с теми же проблемами, что были до поездки, а то и усугубить ситуацию. Притом что у нас в стране, и, в частности, в Костромской области, есть места с действительно уникальными методиками лечения, собственными разработками и открытиями. Что мешает пациентам попадать в правильный «пункт назначения» и как получить помощь, если не помогает ничего? Проблема зачастую кроется в малоисследованных или несправедливо забытых сферах медицины и науки. Об особенностях и специфике санаторного лечения, лечении минеральными водами, актуальными исследованиями в сфере лечения человека, а также о проблемах отрасли корреспондент ИА Красная Весна побеседовал с директором санатория «Колос», генеральным директором объединения «Кострома-Курорт», заместителем председателя Федерации профессии в Костромской области по экономике и финансам Михаилом Николаевичем Рассадиным. ИА Красная Весна: Михаил Николаевич, расскажите, пожалуйста, какие есть проблемы на федеральном уровне в отрасли в целом, что по Вашему мнению нуждается в корректировке и исправлении? Рассадин: К сожалению, и в центральной полосе России, и на Черноморском побережье очень много санаториев, которые называются санаториями, но не в полной мере ими являются. Возьмем, к примеру, выдуманный санаторий «Тракторист». По сути, от санатория там только СПА-услуги, и очевидно, что это не лечебные услуги. Эти места по-своему хороши, туда едут те, кто не едет в Турцию и Европу, там оказываются косметические процедуры, общие, укрепляющие процедуры, но они не являются лечебными заведениями. А многие пациенты, которым надо ехать лечиться в санаторий, попадают туда. Я считаю, это элемент недобросовестной конкуренции. Государство делает шаги по решению этой проблемы, так с 2017 года создали реестр курортного фонда. Да, там указаны все санатории, сколько кроватей и какая лечебная база, какие корпуса, какие врачи и каких специальностей. Но это, к сожалению, находится в Минздраве. Этот ресурс хоть и открыт, но он никак не влияет на рынок. При этом ряд пациентов, которым нужна профессиональная помощь, приходится лечить заново после посещения таких санаториев. Например, в санатории должно быть лечебное питание, а шведский стол не является таким питанием. Многие, несмотря на то, что даже лицензии у них есть на санаторно-курортное лечение для массового потребителя, для пополнения своего финансового состояния — что, конечно, немаловажно — организуют шведский стол. А это что: одно лечим — другое калечим? Ну, так нельзя. Лечебное учреждение — это одна история, СПА — это другая история. И к ним должны иные требования предъявляться, осуществляться контроль надзорных органов. Если человек приехал на своих ногах, хочет полежать в минеральной воде для красоты — это одна составляющая. А если пациент с вероятным сахарным диабетом отправляется в санаторий, на столах не должно быть сахара, даже если он его просит. На мой взгляд, одной из проблем может выступать то, что сейчас происходит некий конфликт. То есть, пациенты, имеющие инвалидность, получают путевку на санаторно-курортное лечение через социальные фонды — раз в три года. В Москве каждый год, у нас в Костроме, ввиду недофинансирования этого фонда, раз в четыре года. Но тем не менее. И этот же пациент имеет право получить направление на медицинскую реабилитацию. И оба раза он может приехать, например, ко мне. Так вот, соль-то в чем? Мы занимаемся здоровьем пациента, но не контролируем финансовые потоки. Ведь почему? Условно говоря, медицинская реабилитация показана пациенту до полного восстановления утраченной функции при наличии реабилитационного потенциала. То есть мы занимаемся неразовой услугой. Вот приехал пациент ко мне на коляске, мы его научили ходить. Потом, условно, мы его учим работать руками, восстанавливаем функцию при наличии потенциала. Он от меня сейчас уедет, ну к примеру, и поедет в социальный фонд, и получит путёвку. И приедет еще раз. А это нельзя, вот прямо сразу-то нельзя, потому что есть ограничения по ряду процедур, и мы его не примем сколько не заплати, потому что нанесем вред пациенту. А он поедет в другой санаторий. И в результате этого, он может нанести вред себе, может нанести вред репутации учреждения, которое так или иначе, не зная о прошлом лечении, угробит его. Третьим аспектом этой проблемы является неэффективное использование бюджетных средств. Я считаю, что за лечение должен быть один оператор — именно за лечение. Разные уровни лечения, да, возможны, потому что порядок медицинской реабилитации предполагает не только реабилитацию в стационарных условиях, но он и предполагает реабилитацию и в санаторно-курортных учреждениях. ИА Красная Весна: А с какими сложностями сталкиваетесь Вы как руководитель санатория? Рассадин: Раньше каждое учреждение подавало, во-первых, свой профиль, количество коек, и распределением занимались на уровне субъекта и на уровне трудового коллектива, вплоть до этого через профсоюзную систему распределение путёвок доходило прямо до рабочих мест. Сейчас у нас сместился акцент на лечебное учреждение, то есть та нагрузка, которая была за счет общественной организации, сейчас она полностью и исключительно легла на плечи врачей первичного звена. Раньше санатории были вовлечены в систему непрерывной охраны здоровья, то есть они использовались не только как сейчас, для лечения заболеваний, но и для профилактики. Были бесплатные путёвки для работников, это были регулярные путёвки, а также при заболеваниях люди направлялись прямо из стационаров. Это была совершенно другая система, которая, на мой взгляд, была отчасти, во-первых, интегрирована в те социально-трудовые отношения и политические отношения, которые были внутри страны. Сейчас, наверное, повторить этот опыт не получится ввиду того, что бизнес по большей степени частный, значительная доля малого и среднего бизнеса, то есть сейчас дойти до работодателя крайне сложно. И больше нет субъекта, который бы выступал источниками финансирования путёвок, оплаты, лечения, раньше это были трудовые коллективы. Работодатель раньше отчислял на путёвки деньги в обязательном порядке. Они вносились в общую кассу, что определяло как раз и очередность получения этих путёвок. Сейчас же это у нас отчисления только соц. страхования, профилактика, а также лечение несчастных случаев. Сейчас получилось, здравницы остались, условно говоря, у третьих лиц. Это санатории, частные лица, это Минздрав со своей структурой санаториев, это ведомственные санатории, каждое федеральное министерство имеет так или иначе свои санатории. А деньги на санаторно-курортное лечение, они ушли сейчас в социальный фонд. Получается, что средства оказания услуг от средств финансирования этих услуг ограничены 44-ФЗ. И вот эта дополнительная надстройка, которая призвана вроде урегулировать вообще рыночное отношение с системой госзаказа, вклинились в такую достаточно тонкую отрасль здравоохранения, что, на мой взгляд, служит одним из ограничивающих факторов. Другой проблемой является дефицит высокообразованных трудовых ресурсов, то есть это либо средне-специально-медицинское образование, либо высшее медицинское образование. Рынок труда здесь еще более сегментирован и ограничен, нежели строительный или производственный рынок. Это вторая проблема. То есть первая проблема — это финансы, вторая проблема — это персонал. Конкретно мы не настолько остро эту проблему ощущаем, потому что мы нашли выход из этой ситуации за счет повышения эффективности труда. То есть у нас почти все сотрудники имеют несколько специальностей и имеют возможность оказывать услуги по разным профилям. Это для нас, не скажу, что ноу хау, но это действительно выход. Третья проблема, которая также свойственная многим санаториям и в каком-то смысле является наследием Советского Союза, — это поселок, расположенный на территории санатория. Этот поселок, это жилой фонд, который тогда был служебным жильем, а сейчас он уже весь приватизирован и выкуплен. По сути, квартиры, не имеющие к нам никакого отношения, но они получают от нас тепло, воду и наши системы водоотведения. То есть санаторий еще является и полноценной ресурсоснабжающей организацией. Собираем квартплату и плату за коммунальные услуги… Следующая проблема также связана с предыдущей ввиду удаленности. У нас ездит служебный транспорт — подвезти сотрудников, подвезти отдыхающих, — теперь с недавних пор и это лицензируемая деятельность. То есть мы получаем лицензию как перевозчик, это тоже определенные требования и проверки. Получается, у нас достаточно небольшой санаторий, при этом нужно знать и снабжение, и логистические вопросы, и добычу из недр (а это тоже лицензия, помимо медицинской), и надо ориентироваться в этих отраслях права, которые регулируют эти сферы деятельности. Еще одной проблемой являются наши рекреационные ресурсы, то есть земля, у нас сейчас порядка тридцать гектаров находятся в аренде, а за эту землю я плачу столько же, сколько владелец бензоколонки, за каждый квадратный метр. Это рекреационная местность, её нельзя использовать для хозяйственных целей, строить, заводить костры, добывать, это прогулочная зона, это природный парк, где люди могут ходить, дышать свежим воздухом, а плата буквально как за бензоколонку. Конечно, зачастую на это оказывает влияние финансовое состояние субъекта, но в Казани плата была снижена в десять раз. Эту территорию можно было бы решить в формате партнерства с субъектом, направить эти деньги на благоустройство территории, можно было бы сделать парк для костромичан, здесь находится первая линия Волги. Я понимаю, что наша доля во внутреннем (региональном) валовом продукте слишком мала, ну, мы не ювелиры, мы не кредитно-финансовые организации, мы не добываем там полезные ископаемые с точки зрения торфа, песка, угля и газа. Но мы выполняем не менее важную задачу для экономики — мы сохраняем трудовой ресурс. ИА Красная Весна: Расскажите, пожалуйста, о Вашем санатории, его особенностях и оказываемой медицинской помощи? Рассадин: Мы относимся к санаториям средней полосы России, это как отдельная группа. То есть мы не морские курорты, где применяется такой основной лечебный фактор, как талассотерапия, дыхание горным или морским воздухом. Средняя полоса России не имеет противопоказаний для лечения, и она как раз показана людям с проблемами в области неврологии и сердечно-сосудистой системы, тем, кому в жаркий климат нельзя, кому перелёты ограничены. У нас два вида медицинской помощи оказываются в соответствии с лицензией. Санаторно-курортное лечение при кардиологических, неврологических заболеваниях, травмах и операциях на опорном двигательном аппарате, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания. А также медицинская реабилитация. Наш санаторий — по сути, больница. Но направление работы — это медицинская реабилитация пациентов после кардиозаболеваний, неврологических заболеваний, травм и операций на опорном двигательном аппарате, прежде всего, позвоночнике и голове. Также у нас открыто детское реабилитационное отделение, стационарное. Мы занимаемся с детьми с патологиями центральной нервной системы, периферической нервной системы, нервных заболеваний в целом, соматических заболеваний, а также после операций на сердечно-сосудистой системе. Всё это лечение происходит в комплексе. В том числе с минеральной водой, плюс еще какие-то тренажеры, упражнения. При этом есть стандарт оказания медицинской помощи, которого мы придерживаемся, это и объем медицинских услуг, кратность их назначения, применение — это все регулируется федеральной нормативной базой. Это клинические рекомендации, протоколы ведения пациентов по разным нозологиям, по разным профилям. Соответственно, туда входит и механотерапия, и физиолечение, и теплолечение. Ну и лечение природным лечебным фактором тоже никто не отменял. ИА Красная Весна: Расскажите поподробнее о лечении природным фактором. У нас в стране превалирует и принята доказательственная медицина, согласно которой каждое воздействие имеет определенный уровень как по применению, так и доказанности. Массаж, лечебная физкультура, минеральные воды — они не имеют доказательственного значения. Каких-то серьезных исследований минеральной воды не проводилось как к отдельно взятой процедуре, потому что определенного, положительного, вернее определенного лечебного эффекта и положительной динамики в состоянии пациента можно добиться только путем комплексного воздействия. А это не только природный лечебный фактор или медикаментозное воздействие или физиолечение, или массаж, или лечебная физкультура, это еще и взаимодействие с штатом сотрудников, скажем так, с немедицинским образованием этой эрготерапии. У нас представлено целое отделение эрготерапии — это клиническая психология, это нейропсихология. При этом, если отталкиваться от критериев здоровья, то их определяют на основании международной классификации функционирования, где нет понятия болезни, там есть описание состояния пациента, то есть насколько его функции активности и участия ограничены, структуры насколько поражены и не только конечностей, но еще и внутренних органов. И благодаря этому, с учетом вот этой унифицированной таблицы или критериев шкал или доменов, формируется портрет пациента, и исходя из него подбирается и определяется его тактика лечения. ИА Красная Весна: Насколько известно, у Вас есть скважина с минеральной водой, которая применяется в лечении больных? В конце 50-х годов разведочной партией был здесь открыт источник подземных минеральных вод, и с тех пор это послужило основанием для открытия данного санатория. Ему уже более 50 лет. У нас сейчас два источника минеральной воды — рассольная минеральная вода для наружного применения в ванной (импрегнации) и питьевая минеральная вода. Состав минеральной воды в скважинах разный, как и разное в итоге их применение и назначение. Можно сказать, что по балансу и составу солей мы лучше, чем озеро Эльтон, и не хуже, чем соли Мёртвого моря, если смотреть, по минеральному составу. Первая скважина глубиной более километра, и фактически это вода мертвого подземного моря. Это относится как к нашим преимуществам, так и к недостаткам в организации работы нашей. Объясню почему. Для добычи этой воды мы проходим лицензирование на разработку недр, а технология и процесс оформления этой лицензии сопоставим с нефтедобычей и газодобычей. То есть мы подлежим такому же надзору, как и нефтяники по большому счету. При этом наша вода отличается от соседних источников, она с содержанием брома. Содержание брома как раз и определило тактику применения и специфику применения этой воды. Она имеет способность, скажем так, успокаивать периферическую нервную систему, благотворно воздействовать и на обменные процессы в капиллярах, на периферии. То есть формируется соляной плащ, успокаивает нервное окончание, плюс происходит обмен веществ, то есть дефицитное соединение минералов и солей, они всасываются через кожу в определенных дозах, что в общем-то тоже учитывается при состоянии пациента. ИА Красная Весна: А как применяется данная вода непосредственно к больному? Способов применения несколько, да, и они как бы есть в бальнеологии, это отдельная отрасль медицины. Это либо ванны, либо компрессор, либо импрегнация. Она и местного применения, так у нас есть и четырехточечная ванна, куда опускаются конечности, при заболеваниях костно-мышечной системы, она применяется, если есть естественное ограничение, так как вода подается определенной температуры, а пациентам с нестабильными состояниями сердечной системы это, естественно, противопоказано. ИА Красная Весна: А какую воду Вы получаете из второй скважины? Вторая скважина с питьевой минеральной водой, она меньшей глубины и применяется при гастроэнтерологии — при заболеваниях или отклонениях развития желудочно-кишечного тракта. Мы регулярно в Минздраве проводим исследования воды, получаем рекомендации по ее применению. Подчеркиваю, это не столовая, а именно лечебная вода. По сути, продаваться она может только через аптечную сеть. ИА Красная Весна: Игорь Владимирович, можете побольше рассказать о рассольной минеральной воде? Она добывается у нас на глубине 970 метров. Вода эта была сформирована в примерно в пермском периоде. Это высококонцентрированная минеральная вода, которая требует особого обращения и защиты от загрязнений. По составу она близка к плазме крови. То есть, в чем суть: баланс возникает, когда дефицит у вас принимается снаружи, а избыток он, наоборот, выводится. Фактически она работает как йодная сетка, когда дефицит йода всасывается, а избыток не всасывается. Это как наглядный пример. И здесь примерно то же самое, только состав многокомпонентный. Вторая вода — питьевая. Она хорошо работает именно при проблемах с желудком. За счет того, что она концентрирована, она обладает чистящим желудок эффектом. По сути, она помогает глубоко очистить кишечник, она вышибает все отложения, шлаки, которые там были. При этом, интересно, что пробиоту кишечника, микрофлору не трогает. ИА Красная Весна: Михаил Николаевич, Вы говорили, что минеральная вода — один из элементов лечения, какое лечение Вы еще используете? Мы используем достаточно широкий комплекс воздействий на пациента, я подчеркиваю, что за счет именно комплексного подхода можно достичь тех результатов, которые есть. Это и методики Войта, и Бобота, и ПНФ-методики. Это что касается физической реабилитации непосредственно. Подчеркиваю, что комплексный подход и строгое соответствие в том числе и рекомендациям федеральным и клиническим позволяют достичь результата. При этом ранее не было специальности как эрготерапия, да, мы были первые в области, кто ее ввел. У нас появились первые специалисты в регионе, кто освоил эту специальность. И я могу сказать, что этого действительно не хватало, потому что массажист массирует, инструктор ЛФК занимается физиотерапией, а вот не было той специальности, которая замкнет этот круг, не было специалистов, которые буквально скажут: «Встань и иди». ИА Красная Весна: Какие еще есть особенности в Вашей работе с пациентами? Соматическое состояние, особенно состояние болезни, — это угнетающее действие на пациента, его надо выдернуть из этого состояния. У нас идет психологическое и клиническое, нейропсихологическое, сопровождение всех пациентов, не только во время непосредственного приема этими специалистами. В каком-то смысле можно сказать, что доброе слово лечит. Психолог у нас сопровождает пациентов и на уровне повседневной активности, это и беседы в коридоре, и беседы в палате, если хотите, дружеская поддержка и слова поддержки, которые они получают буквально ежеминутно, ежедневно. ИА Красная Весна: Какие у Вас в санатории ведутся научные разработки по восстановлению и лечению больных? Да, мы ведем научно-исследовательскую работу. И мы, конечно, проводим статистические исследования, на основе которых (на основе формирования портрета пациентов), стараемся подбирать уже или разрабатывать свои методы воздействия. Например, к инсульту мы все «идем» по-своему. У каждого свой жизненный путь. Кто-то занимается риском для жизни, а кто-то ведет асоциальный образ жизни, кто-то занимается интеллектуальным трудом, а кто-то — чисто физическим трудом. Но вот случился инсульт. И все приходят с разными базами, но с одинаковыми проявлениями. Это методы воздействия, лечения. Вернее, лечение — это одно. А с точки зрения подхода и инструмента, их надо еще подобрать. У всех разная степень поражения когнитивных функций. То есть иногда люди приезжают и не помнят, как их зовут, какой день недели, какой месяц, у них теряется память, теряется внимание. Соответственно, разный уровень толерантности к физической нагрузке. То есть кому-то достаточно, один шаг шагнуть — и он уже устал. А лечить-то его надо. А кто-то более-менее сохранный. Двигательных нарушений очень много. Здесь, я говорю, что я думаю, что мы скоро порадуем общественность достаточно серьезным аналитическим трудом. Хочется отметить, что значительная часть ресурсов мозга находится именно в когнитивной сфере, это и волевая сфера, это и эмоциональная сфера. От этого в том числе зависит и статус пациента. Если найти нужные слова, или даже само по себе слово, потому что, смотрите, вот, допустим, наверное, не мы одни, ведь Павлов, который сделал открытие второй сигнальной системы, он же говорит о том, что мы мыслим словами. Но мы не мыслим словами, мы мыслим образами. Поэтому вот я еще раз говорю, что мы даже, как бы над отраслью, это будет такая вот настройка, и это совершенно точно будет связано с мотивацией, в любом случае с психологией. Любым движением управляет наше движение, желание, сознательным и произвольным движением. Если нет желания, нет движения. Задача побудить это желание, потому что появляется желание, подбираются инструменты. Мы в каком-то смысле вступаем в некую полемику с мэтрами. Дело в том, что прорыв физиологии и нейропсихологии — был в 40–50-е годы по всему миру. Ну, и начало XX века — это Павлов, Сеченов, все их цитируют, это Бернштейн, Фельденкрайз. Моторная кора, допустим, — это клетки Беца, так называемые, самая крупная нейрома — это тоже российское открытие. Это граница прошлого века. Александр Лурия, Хомская — это уже 50–60-е годы. А потом какая-то тишина и пауза. И сейчас вся современная медицина базируется на тех неархаичных, абсолютно правильных и применимых, но с большими пробелами, знаниях. Потому что диагностическая медицина, когда Лурия разрабатывал структуру мозга — как воздействовать нейропсихологически и диагностировать пациента, тогда МРТ не было. И разные методы, как мы сейчас занимаемся, это и тестирование, и методы терапии. Теоретически вроде как бы можно заменить все МРТ, прямой корреляции нет, допустим. Или, наоборот, вроде корреляция есть, а последствий нет. Или есть последствия, но нет снимка. Причем, даже Лурия и даже Павлов во многих своих разработках говорили, что это необъяснимо. И это задача будущих поколений — объяснить связь между пирамидной и экстрапирамидной системой, почему происходит движение, почему человек двигается. Мы же самые совершенные, то есть это филогенез, онтогенез, то есть вот эти все вопросы — почему мы двигаемся, что нами движет? Когда Фрейд разрабатывал психоанализ, он не был психологом, он был просто умным человеком, а после него возникло куча течений психоанализа, и все стали психологами, и они уже получают специальность, практическую специальность, они не занимаются творчеством, как он. И, наверное, это как бы цикличность, я думаю, что это у многих накипело. Существует расхожее мнение, что сейчас в медицине заправляют фармкомпании. Причин тут несколько: это и то, что применение лекарственных препаратов имеет доказательственное значение. И деньги на исследования тоже имеются. И вот мы сейчас как бы подошли к тому, вот прямо подошли чисто психологически, что у нас назревало, наверное, лет пять. Мы вели такие консилиумы с врачами разных специальностей, почему на этого пациента это работает, а на этого нет. И начали вычленять некие закономерности, которые так или иначе складываются. Мы упёрлись в какой-то камень преткновения и начали проводить вот эту исследовательскую работу. Да, здесь не только ограничивается нашими стенами и нашими специалистами, мы и с медицинскими вузами, и с федеральными центрами ведем постоянный диалог. В каких-то вещах мы находим понимание и поддержку, в каких-то спорим. К сожалению, сейчас, то, с чем я сталкиваюсь, все уходят в достаточно узко профильную тему, там, иннервация конкретной мышцы, да это можно транспонировать потом на всю остальную историю, но на свои вопросы мы не нашли ответов в открытых источниках. При этом в своих исследованиях мы отталкиваемся от своих отраслевых слабостей, то есть, условно говоря, приходит пациент и говорит, у меня вот тут болит. Я открываю, опять же, условно, открываю клинические рекомендации. Там написано в случае, если пациент говорит, что у него болит здесь, намажьте йодом, мы буквально «условно» мажем йодом, это не помогает. А когда таких пациентов много, что делать, от них уже не отмахнешься. Потому что я вот сейчас сделал для себя некоторые открытия, тоже сороковых-пятидесятых годов. Был Глен Доман, американский невролог, который занимался как раз детской реабилитацией. И здесь мне было интересно и с точки зрения его взгляда на жизнь, он тоже много «форточек» и «дверей» оставил открытыми. Я не знаю, как это объяснить. Может быть, будущее поколение с этим справится. ИА Красная Весна: А другие санатории, лечебные учреждения проводят какие-то исследования? Вы можете что-то о них рассказать? Да, у нас четыре смены оздоровительной реабилитации детей с расстройствами ментальной сферы, детки-аутисты, в санатории «Волга». Это «Наш солнечный мир» Игоря Шпицберга, они сделали прям колоссальный прорыв в понимании аутизма. Они проводят исследования, это не коммерческая и не государственная организация. Они занимаются ментальной сферой, а мы занимаемся двигательными расстройствами. А учитывая, что и тем, и тем управляет мозг, мы прямо в соседних кабинетах буквально, через стенку перестукиваемся. И у них прорыв. И у них этих работ по ментальной сфере, по аутизму — тьма. Фактически все эти исследования как изобретение велосипеда, при этом не нужно изобретать колесо, нужно решить вопрос количества этих колес, передаточное отношение звездочек ведущих ведомой, как седло разместить. Берем методику Боббета, потому что он же и афферентное воздействие на человека, и рефлекторное воздействие, но у него еще и система ухода за пациентами разработана, причем классно разработана, ее надо просто брать и внедрять. Но она тоже имеет узко направленность, потому что, если бы она ну прям на 100% работала, нас бы не было, все были бы уже были вылечены. Очень надеемся, что мы сможем найти какой-то из ответов хотя бы на часть вопросов, которые так или иначе стоят. glavno.smi.today