Изначально страховая компания отклонила от оплаты счета с кодом дефекта «некорректное заполнение полей реестра счетов», проведя медико-экономическую экспертизу. Выводы «СОГАЗа» позже подтвердил и МГФОМС. Клиника, как указано в материалах дела, провела радиотерапию в дневном стационаре радиотерапевтического профиля, хотя в первичной медицинской документации указала, что профиль был онкологический. Поскольку комиссия по разработке терпрограммы выделила объемы ОМС только по профилю «онкология», счета были отклонены как сверхобъемы.
ЕМС обратился в суд в августе 2023 года и до сентября 2024 года пытался оспорить выводы аудиторов. Истец считал, что модель пациента и профиль лечения определяются исходя из его диагноза, а не из выбранного метода лечения. В подтверждение этого ЕМС привел позицию Минздрава РФ, по которой радиотерапия может применяться не только для лечения онкозаболеваний.
Суды же дополнительно указали на другое дело ЕМС против той же СМО и фонда ОМС, где причиной отклонений счетов также стало указание в счетах неверного профиля медпомощи. И хотя в клинике назвали сравнение некорректным, в апелляции и кассации аргумент не устоял, а Верховный суд не стал пересматривать дело. Формально, как заключили судьи, клиника нарушила условия договора на оплату медпомощи, «подменив» коды профиля лечения при расчетах со страховой медорганизацией.
ТФОМС и страховые компании пристально следят за формальным соблюдением клиниками всех правил оплаты медпомощи, проводя многоуровневые проверки для обнаружения как сверхобъемов, так и нецелевых расходов. Онкологическая помощь, согласно Правилам ОМС, находится на особом контроле аудиторов.
Так, в арбитражных судах сейчас находится несколько исков Центра иммунной и таргетной терапии (ЦИТТ, одна из клиник сети «Семейная»), который пытается взыскать с ТФОМС Московской области 144,6 млн рублей долга за оказанное по ОМС онкологическое лечение пациентов из Москвы и других регионов. Пока суды признали правоту терфонда, который счета отклонил. По мнению регулятора, направления на госпитализацию, во-первых, выдавали медорганизации, к которым пациенты не были прикреплены для получения первичной помощи. Во-вторых, как считают в терфонде и что затем подтвердил суд, по нормам федеральных отраслевых законов направление пациентам могли выдать только организации, реализующие московскую областную программу ОМС, а не программы ОМС других субъектов (включая Москву).
