Арбитражный суд Москвы и Девятый арбитражный апелляционный суд признали незаконным поручение Федерального фонда ОМС к ТФОМС Томской области о дополнительных внеплановых проверках частной клиники сети «ЦСМ-Санталь» по всем случаям оказания медпомощи в 2020–2022 годах и за восемь месяцев 2023 года. Поводом к аудиту стала информацию от одного из депутатов Госдумы о жалобах граждан на якобы взимание платы за услуги, предоставляемые по ОМС, однако суды отметили, что поручение привело к двойному контролю уже проверенных счетов и нарушило права и интересы больницы.
Судебное разбирательство организовало томское ООО «ЦСМ Клиника больничная» против ФФОМС, потребовав отменить поручение № 00-10-30-4-03/16489 от 6 октября 2023 года. Документ предписывал местному терфонду провести внеплановые медико-экономические экспертизы (МЭЭ) случаев медпомощи застрахованным за 2020-2023 годы и доложить о количестве нарушений, связанных со взиманием платы с застрахованных лиц за бесплатную медпомощь, в целом по Томской области.
Клиника отказалась предоставлять ТФОМС документацию для проверок, получила за это штраф и затем обратилась в суд.
К пристальному вниманию ФФОМС привел сигнал одного из депутатов Госдумы о жалобах жителей на якобы оказание бесплатных услуг под видом платных.
Арбитражный, а затем апелляционный суды не нашли резонных оснований для проверок с учетом, что аудиторы уже провели МЭЭ по данным случаям оказания медпомощи. По многим из спорных счетов на лечение, как уточнили в «ЦСМ», ранее прошли суды, где было установлено соблюдение всех условий оказания медицинской помощи.
Как обобщили в апелляционном суде, из материалов дела следует, что «права и законные интересы общества оспариваемым поручением нарушены, поскольку обществом ранее соблюден установленный порядок по исполнению требований Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
ФФОМС попробует доказать свою правоту в следующей – кассационной – инстанции.
Смешивание платной и бесплатной медпомощи в государственных и частных клиниках, принимающих пациентов по ОМС, по мнению депутатов и регуляторов, является традиционной и пока не решенной проблемой в здравоохранении.
Дополнительные меры по разграничению коммерческого и бесплатного потока Минздрав РФ погрузил в новую редакцию Правил оказания платных медуслуг, что нашло отражение и в методрекомендациях ведомства по формированию терпрограмм госгарантий на 2024 год.
Свою версию решения проблемы предложил Роспотребнадзор (РПН), разработав поправки в ФЗ «О защите прав потребителей» о недопустимости навязывания услуг и запрете на скрытые покупки, в том числе в сфере оказания медуслуг. В качестве одного из обоснований РПН привел данные опроса ВЦИОМ, согласно которым 43% людей посчитали, что некоторые из положенных им по ОМС услуг оказываются платно.
Однако идею о государственном контроле уровня платных медуслуг ни в Правительстве, ни в Госдуме не поддержали.
