59-letni bezdomny miał we krwi ponad 4 promile alkoholu. W takim stanie został przywieziony do pilskiej izby wytrzeźwień, w której zmarł. Dyżur pełniła wówczas 81-lekarka i dwaj sanitariusze. Według prokuratury lekarka nie wykonała niezbędnych badań, chociaż wpisała je do karty medycznej. Mężczyzną nie zajął się też nikt z personelu, nawet gdy zaczął się dusić.