Cancer du sein: les "nombreuses lacunes" de prise en charge sous la loupe de la Cour des comptes
Le plus fréquent et le plus meurtrier des cancers pour les Françaises (environ 61.000 nouveaux cas et quelque 12.000 morts chaque année) constitue "un enjeu majeur de santé publique", souligne ce rapport présenté à la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, qui l'avait sollicité.
Sa prise en charge représente aussi "un coût important". Pour la Sécurité sociale: près de 4,7 milliards d'euros de dépenses en 2023, soit plus de 65% qu'en 2015, sous l'effet notamment des dépenses de médicaments. Pour les patientes: "Un reste à charge significatif", de 1.549 euros en moyenne, poussant "les plus démunies" à des renoncements de soins, comme des reconstructions mammaires, pointe la Cour dans son évaluation sur 2015-2025.
Malgré tout, "de nombreuses lacunes demeurent", constatent les magistrats financiers, après nombre d'auditions, visites d'une dizaine de centres de cancérologie, analyse d'un sondage en ligne auprès de femmes touchées et de multiples données.
"Hétérogénéité des pratiques de dépistage et de suivi, inégalités territoriales et sociales d’accès aux soins, coûts élevés pour certaines prises en charge telles que la reconstruction mammaire, intégration insuffisante des soins de support", diagnostique leur rapport.
Les inégalités territoriales sont particulièrement aigües Outremer et en zone rurale, ont pointé des élus.
Pourtant "le plus efficace" pour la prévention, le dépistage organisé, proposé tous les deux ans aux femmes de 50 à 74 ans et intégralement pris en charge, affiche un recours "insuffisant" et "en recul", remarque la Cour des comptes.
Il est aussi "concurrencé" par un dépistage individuel, marqué par "des lacunes" (absence de seconde lecture) et "coûteux", pour cause de dépassements d'honoraires, qui conditionnent parfois des rendez-vous accélérés.
"Des centres ne veulent pas rentrer dans le dépistage organisé, car le dépistage individuel est plus rémunérateur", a exposé le président de la 6e chambre de la Cour des comptes, Bernard Lejeune, longuement auditionné à l'Assemblée, soulignant qu'"à un moment donné, il y a un problème de santé publique".
"Inégalités inacceptables"
Face à des "inégalités de traitement inacceptables", la Cour suggère d’interdire les dépassements d’honoraires pour les mammographies et échographies associées au dépistage organisé et d'obliger tous les centres équipés à prendre en charge les patientes venant pour une mammographie de dépistage organisé.
Elle invite aussi à réfléchir au "ciblage" du dépistage organisé, peut-être en le démarrant plus tôt et en le modulant selon le niveau de risque. Certains pays européens ont abaissé l'âge à 40-45 ans.
Et la France doit recourir davantage au numérique et à l'intelligence artificielle, encadrés, considère l'institution. "Certains pays couplent l'intelligence artificielle et la partie humaine, essentielle", a précisé Bernard Lejeune.
Pour le cancer du sein, le parcours de soins souffre aussi de "lacunes", entraînant "une inégalité de la qualité et de la sécurité des prises en charge", selon le rapport.
La Cour appelle à relever à 150 le seuil minimal de séjours pour autoriser un établissement de santé à une prise en charge chirurgicale, afin de réaliser les opérations dans un centre expert à haut volume d'activité. Les patientes pourraient faire près de chez elles d’autres étapes, comme les chimiothérapies et radiothérapies, qui nécessitent des déplacements réguliers.
L'après-cancer apparaît aussi problématique: "Des séquelles lourdes et variées persistent pour une large proportion de femmes traitées". "Si plusieurs dispositifs constituent des avancées, leur déploiement demeure inachevé, marqué par une mise en œuvre hétérogène", résume le rapport.
Il y a un an, le Parlement, unanime, a voté une loi d'initiative communiste prévoyant certaines prises en charge intégrales (renouvellement des prothèses mammaires, sous-vêtements adaptés...). "Il n'y a toujours pas de texte d'application", ont déploré plusieurs députés de la commission des Affaires sociales.
La Cour des comptes se joint désormais aux appels à sa mise en oeuvre. Ses magistrats préconisent aussi de faciliter l'accès aux soins de support, particulièrement l'activité physique adaptée, et de rendre obligatoire dès 2027 l'élaboration d'un programme personnalisé d'après-cancer en établissements de santé.