« L’Assurance maladie n’est pas un payeur aveugle » rappelle Yoann Dagaud, directeur adjoint de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Allier.
1,5 million d’euros de fraude dans l’AllierDans le département, en 2023, les actions anti-fraude de la CPAM ont permis de détecter et stopper 1.533.822 euros. Un chiffre en hausse de 20 % sur une année pour le préjudice subi. Le préjudice évité atteint quant à lui une augmentation de 135 %.
Cette prouesse est due à un renforcement au niveau national de la lutte contre la fraude l’année dernière, notamment avec l’embauche de cyber-enquêteurs et l’acquisition de moyens de détection modernes : outils prédictifs, d’analyse des données numériques, etc. Bref, « On a musclé notre service pour faire face à des fraudeurs qui ont toujours un coup d’avance ».
Les préjudices les plus importants viennent des professionnels de santéCôté assurés, les escroqueries détectées concernent le plus souvent la poursuite d’une activité non autorisée pendant un arrêt de travail ou encore l’envoi de faux arrêts de travail. « Aujourd’hui, sur internet, on peut même acheter ce genre de documents pour quelques euros », déplore le directeur adjoint. La caisse prononce systématiquement une pénalité financière et signale le dossier au procureur de la République. « Il s’agit aussi d’être dans une logique dissuasive. »
Mais c’est du côté des professionnels de santé, qu’émane la majeure partie du préjudice financier détecté (62 %), « même s’il ne s’agit pas toujours de fraudes, mais parfois d’erreurs ». La plupart du temps, il s’agit de la facturation d’actes fictifs, d’utilisations de tarifs qui ne correspondent pas à la nature des soins réalisés, ou encore de la facturation en double.
Depuis quelques mois, il y a aussi une fraude massive du côté des audioprothésistes. Des contrôles sont en cours et la CPAM contacte les assurés pour vérifier que le matériel facturé à l’Assurance Maladie est bien délivré et conforme. Le directeur rappelle que « chaque assuré peut aussi devenir un détecteur, en nous signalant leurs suspicions par téléphone ou par courrier ».
Emeric Enaud
