مجمع عمومی سازمان بهداشت جهانی (۱۸ و ۱۹ مه ۲۰۲۰) درحالیکه در معرض انتقادات شدیدی واقع شده است، پیشنهادی داده مبنی بر توزیع عادلانۀ (متعلق به اموال عمومی دانستن) هرگونه واکسنی که در آینده برای مقابله با همه گیری (پاندمی) کووید-۱۹ تهیه شود. این پیشنهاد به نظر می رسد قادر به آرام کردن ایالات متحده نباشد که پکن را با تأکید بر ارائۀ آمار مرگ ناهمخوان با واقعیت، مسئول اصلی فاجعۀ بهداشتی می داند. جدال کنونی بر سر آمار، چه وقایعی را پنهان می کند؟
در حالیکه ایالات متحده همچنان درگیر بحران بهداشتی (مرتبط با کرونا) ست، دونالد ترامپ و دولتش به خاطر کم اهمیت جلوه دادن وخامت همه گیری (اپیدمی)، انگشت اتهام به سمت چین دراز کرده است و با پشتیبانی استرالیا قصد باز کردن تحقیقی بین المللی در این زمینه را دارد. آمریکا و استرالیا، سازمان جهانی بهداشت را هم متهم می کنند و تهدید به ترک این سازمان نموده اند. سازمانی که دبیرش متهم به همراهی و حتی همکاری با پکن شده است.
برای درک بهتر این اختلاف، توجه به ترتیب وقوع اتفاقات بسیار مهم می باشد. اولین مورد تأیید شدۀ بیماری (کووید-۱۹) به نوامبر ۲۰۱۹ بازمی گردد. از همان ابتدای ماه دسامبر، چندین پزشک به رغم دستگیری و ارعاب، آژیر خطر را به صدا درآوردند. در پایان دسامبر، چین برای اولین بار راجع به ویروس جدیدی خبر می دهد که در ووهان، در بازار فروش حیواناتی که مصرفشان اصولاً غیرقانونی ست، ظاهر شده است. پنجم ژانویه ۲۰۲۰، سازمان جهانی بهداشت اعلام کرد که بر اساس اطلاعات رسیده از چین، «هیچ مدرکی حاکی از انتقال معنی دار ویروس از انسان به انسان و هیچ عفونتی در میان کارکنان بخش درمان گزارش نشده است». می بایست تا پانزدهم ژانویه صبر کرد تا این سازمان قابلیت انتقال ویروس به انسان را اعلام کند، دقیقاً همزمان با اعلام توالی ژنتیکی سارس-کوو-۲ (SARS-CoV-2) به جامعۀ علمی جهان توسط یک آزمایشگاه در چین. آزمایشگاه مزبور فردای انتشارِ خبر، به طرز مرموزی بسته شد.
از بیست و دوم ژانویه شاهد شتاب گرفتن روند حوادث در چین هستیم که با قرنطینۀ اجباری استان هوبی، استانی که ووهان پایتخت آن می باشد، آغاز می شود. بعد از آن قرنطینه سراسری در چین برقرار می شود، ولی نور پروژکتورها روی این استان ثابت باقی خواهد ماند. مردم در خانه هایشان محبوس خواهند ماند تا انتشار همه گیری در ابتدا کاهش و سپس متوقف شود. در این تاریخ، سازمان جهانی بهداشت اقدامی در جهت اعلام وضعیت اورژانس بهداشت عمومی در سطح جهانی نمی نماید. در تاریخ مورد نظر، فقط یازده مورد ابتلا در خارج چین شناسایی شده است. این آمارِ کم، می تواند توضیحی برای عدم اطلاع رسانی از طرف سازمان باشد. بیست و چهارم ژانویه، سازمان جهانی بهداشت توصیه به انجام تست در همۀ کشورهایی که در آنها موارد بیماری ظاهر شده اند، می نماید. همان روز آقای ژی جین پینگ در طی سخنانش، وخامت وضعیت را بازمی شناسد (۱). سخنان وی با استقبال ترامپ در توئیتر روبرو می شود که «به تلاش های چین و شفافیتش در اطلاع رسانی درود می فرستد». سی و یکم ژانویه، در حالیکه آمار چین ۱۰ هزار مورد ابتلا و ۲۱۳ مرگ را گزارش می دهد، سازمان جهانی بهداشت تصمیم به اعلام وضعیت اورژانس بین المللی می گیرد. اقدامی تقریباً نادر، چون از ابتدای تأسیس آن، در ٧ آوریل ۱۹۴۸، فقط ۵ بار وضعیت اورژانس جهانی اعلام شده است: برای آنفلوآنزای H1N1 (سال ۲۰۰۹)، فلج اطفال (۲۰۱۴)، ویروس زیکا (۲۰۱۶)، و برای ابولا ابتدا در سال ۲۰۱۶ سپس در سال ۲۰۱۹. باید تا دهم فوریه منتظر ماند تا این سازمان هیأتی متشکل از کارشناسانی با ملیت های متفاوت (از آلمان، کرهٔ جنوبی، آمریکا، ژاپن، نیجریه، سنگاپور و روسیه) به محل اعزام کند (۲).
از این تاریخ به بعد، ایالات متحده لحظه ای از اتهام زنی به سازمان بهداشت جهانی بازننشسته است. بعد از یک دورۀ سکوت نسبی، سازمان در پایان آوریل، بعنوان جوابیه ای به اینگونه حملات، اطمینان داد که در زمان مناسب به اعلام وضعیت اورژانس بهداشت دست زده است و از طرف دیگر، اقدام به راه اندازی پروژه ای کرد در جهت همکاری در سطح جهانی (ACT-Accelerator) و در چارچوب تعهد مشترک نسبت به «ضمانت دسترسی همگانی به تمامی ابزار لازم برای مبارزه با کووید-۱۹» (۳). در این راستا، آنتونیو گوتِرِس، دبیر کل سازمان ملل متحد، به این تعهد در سخنانش مهر تایید زد: «نباید واکسن یا درمان های لازم فقط برای یک کشور یا یک منطقه یا فقط نیمی از دنیا قابل دسترسی باشد» (۴). اینگونه موضع گیری ها به مانند جوابیه ای بودند در برابر خواستۀ آشکار ترامپ، مبنی بر انحصاری کردن واکسن های مورد بررسی.
آیا سازمان بهداشت جهانی باید به گونۀ دیگری واکنش نشان می داد، یا فقط سریعتر وارد عمل می شد؟ به خاطر قوانین حاکم بر آن، سازمان بهداشت جهانی وابسته به آمار اعلام شده توسط چین و دست کاری های احتمالی آن بوده است. با توجه به آنچه در اواسط ماه مه در سطح جهان مشاهده شد (بیش از ۳۰۰ هزار مرگ)، آیا واقع بینانه است که آمار رسمی مرگ در چین فقط ۴۶۳۳ مورد بوده باشد؟ چندین مؤلفه را برای توضیح این مسأله می توان مؤثر دانست. اول از همه اینکه، دسترسی به داده های واقعی، همیشه مشکل ساز به نظر می رسد، در هر جایی و با هر نوع همه گیری ای (بعنوان مثال، آنفولانزا)، آمار واقعی فقط به طور گذشته نگر (رتروسپکتیو - retrospective) قابل محاسبه است. وقتی یک بیمار در بیمارستانی فوت می کند، براساس حضور بیماری های همزمان (کوموربیدیته - comorbidité) در یک فرد، ربط دادن مرگ وی به این یا آن علت خاص، امری پیچیده به نظر می رسد. وقتی مرگ در خارج محیط بیمارستان اتفاق می افتد، تشخیص علت مرگ باز هم پیچیده تر می شود، بدون اینکه تعمدی برای فریب دیگران وجود داشته باشد.
میزان دسترسی به امکانات درمانی هم، از جمله مؤلفه هایی ست که نقش مهمی در محاسبۀ آمار ایفا می کند. در دهۀ اول (قرن بیست و یکم)، تحت تأثیر همه گیری سندرم زجر تنفسی حاد (SARS, 2002-2003) با اینکه بیمۀ بیماری همگانی، برای پوشش تقریباً تمامی جمعیت به معرض اجرا گذاشته شد، دسترسی به خدمات درمانی در نزدیکی محل زندگی، هنوز ناکافی به نظر می رسید و بالا بودن قسمتی ازهزینه که باید توسط بیمار پرداخت می شد، منجر به محروم ماندن بخش بزرگی از جمعیت از این خدمات شد. علاوه بر این، هزینۀ تمامی درمان هایی که خارج از چارچوبِ از پیش تعیین شدۀ بیمه صورت گیرد، می بایست توسط بیمار پرداخت شود.
سیستم هرمی:
در زمان وقوع بحران بهداشت، بخشی از جامعۀ چین به خاطر علل اقتصادی، امکان استفاده از خدمات درمانی را نداشت. حتی تأمین هزینۀ تست، توسط حکومت مرکزی، قادر به حل مشکل به طور کامل، نبود. در چنین شرایطی، کاملاً ممکن به نظر می رسد که تعدادی از مبتلایان کووید-۱۹، بدون بهره مندی از خدمات بیمارستان های بزرگ هوبی (مرکز اصلی اپیدمی)، یا بیمارستان های مراکز شهرستان ها، فوت شده باشند. چنین فاصله ای با واقعیت، از لحاظ آمار استفاده کنندگان از خدمات درمانی، لزوماً منجر به فاصله از واقعیت در ارزیابی کلی خواهد شد.
علاوه بر این، سازماندهی جغرافیایی و سلسله مراتب خدمات درمانی، مشکلاتِ مربوط به دسترسی به درمان و محاسبۀ آمار واقعی را به نوبۀ خود، تقویت کرده است. به زبان دیگر، سیستم درمان چین، ساختار هرمی دارد و امکانات و از جملهٔ آنها شرایط آموزش اعضای (پرسنل) خدمات درمانی، در بیمارستان های بزرگ، متمرکز می باشد (۵). تا جایی که حصول مدارک پزشکی و پرستاری، نیاز به تعداد سال های تحصیلی برابری ندارد و بر اساس محل کار فرد متفاوت است. به زبان دیگر، پرسنلی که به قصد کار در یک بیمارستان محلی آموزش دیده است، حق کار در بیمارستان های بزرگ در مقیاس استانی را ندارد و از پروتکل های متفاوتی برای درمان بیماران استفاده می کند. با توجه به نکات اشاره شده، در کل می توان گفت که سطح خدمات درمانی در چین، از منطقه ای به منطقه دیگر، بسیار متفاوت است. در نتیجه، شناسایی موارد عارضه دار یا مرگ ناشی از کووید-۱۹، به طور همگن امری ناممکن به نظر می رسد.
تخمین آمار قربانیان ناشی از یک همه گیری، همیشه با میزانی از خطا همراه است که بعدها به کمک مقایسه های فصلی و طولی، اصلاح می شود. در آمار مربوط به چین، دامنۀ این خطا به خاطر علت هایی کاملاً عینی (ابژکتیو)، مهم به نظر می رسد. سؤالی که در این زمینه مطرح می شود، این است که آیا چنین خطاهایی اصلاح خواهند شد یا به شکل فعلی باقی خواهند ماند. فراتر از بُعد آماری، به نظر می رسد که ارقام اعلام شده دربارۀ بحران بهداشت با هماهنگی های ناشی از وضعیت سیاست داخلی و همچنین ژئوپولیتیک چین، همخوانی دارند.
از طرفی، در داخل چین، مسئولین، آرام کردنِ اضطرابِ مردم را دستور کار خود، قرار داده اند. جای تردید نیست که استان هوبی، عامدانه، سعی در حداقل جلوه دادن وخامت وضعیت کرده باشد. از طرف دیگر، ژی جین پینگ در زمان به قدرت رسیدن آشکارانه تمایلش را برای مبارزه با فساد قدرت های محلی اعلام کرده بود. در این شرایط، قدرت های محلی، سعی در هرچه دورتر نگه داشتن قدرت مرکزی از امور خود دارند. کاملاً محتمل است که مسئولان ووهان به قصد اجتناب از هیاهو، تلاش در کنترل امور تا طولانی ترین زمان ممکن (بیش از حد طولانی)، کرده باشند، قبل از آنکه پکن ادارۀ امور را در دست گیرد. بخصوص اینکه ارتقاء مدیران محلی در حزب، بستگی به ارزیابی (نمره) شان دارد که بر اساس معیارهای مختلفی مثلِ پیشرفت اجتماعی، مبارزه با آلودگی محیط زیست، ثبات اجتماعی و ...، تعیین می شود. این وضعیت، هم ناشی از اقتدارگرا بودن حکومت چین، و هم به خاطر مرکز زدایی وسیع آن از نقطه نظر اجرای سیاست هایش می باشد. این نکته اغلب در مطالعات دست کم گرفته می شود.
قدرت مرکزی به نوبهٔ خود سعی در همراه کردن دو هدف ظاهراً ناسازگار کرده است: گزارش اهمیت همه گیری برای توجیه قرنطینۀ سخت گیرانه از یک طرف، و نشان دادن توانایی کنترل شرایط برای مدیریت اضطراب جمعیت ۱٫۴ میلیارد نفری از طرف دیگر. از نقطه نظر بهداشتی، همانطور که پیشتر توضیح داده شد، شاهد تمرکز امکانات در بیمارستان های اصلی استانی، تحت عنوانِ سطح سوم، هستیم. البته مقیاس ها در چین با فرانسه متفاوت هستند: وسعت هوبی بعنوان مثال، بیش از یک سوم مساحت کل فرانسه می باشد. در چنین شرایطی، قرنطینه (به خاطر محدودیت جابجایی) به معنای عدم دسترسی بخش عظیمی از جمعیت چین به تجهیزات پزشکی پیشرفته است.
تلاش در زمینه اطلاع رسانی:
در مؤسسات بیمارستانی بزرگ چین، معادل مراکز بیمارستانی منطقه ای یا دانشگاهی فرانسه، توانایی علمی اعضای (پرسنل) خدمات درمانی قابل مقایسه با کشورهای غربی ست. این مسأله برای مراکز کوچکتر، صدق نمی کند. دستۀ اول (بیمارستان های بزرگ) در کلان شهرها، با تراکم جمعیت و میانگین درآمد بالاتر، و دستۀ دوم در حومه شهرها یا در مناطق روستایی، یافت می شوند. با قرنطینۀ بسیار سخت گیرانۀ چین، کمبودهای مراکز درمانی نزدیک محل زندگی، بیش از پیش به نابرابری ها دامن می زند، بخصوص که این مراکز، اغلب خصوصی و بسیار گران هستند.
به این نکته مؤلفه دیگری نیز اضافه می شود: ناپایداری اقتصادی. غیر از ساکنان شهرهای بزرگ، بخش بزرگی از جمعیت چین در شرکت های متوسط یا کوچک مشغول به کار می باشد. اینگونه شرکت ها، هیچ ضمانتی، نه برای ادامۀ پرداخت حقوق در طی دوران قرنطینه، نه برای بازگشت به کار بعد از اتمام این دوران، تأمین نمی کنند. در نتیجه، اهالی مناطق روستایی و بخشی از نیروی کار مهاجر، در وضعیتِ ناپایدارتری، به سرمی برند. بر این اساس، خانواده های متعلق به قشر تحتانیِ نظامِ طبقه بندیِ درآمد، از هر دو درد، رنج می برند: عدم درآمد، و دسترسی کم به درمان. به رغم نظارت بر شبکه های اجتماعی، جامعۀ مدنی چین، نارضایتی و خشمش از وضعیت کنونی را به طرق مختلف نشان داده است، بخصوص بعد از مرگ دکتر لی ون لیانگ، از اولین به صدا درآورندگان آژیر خطر.
در وضعیت کنونیِ نابرابری بهداشتی، مقامات چینی دستور کار فشرده ای برای خود تعیین کرده اند: ارائه آمار مرگ، هم به هدف نشان دادن توانایی و قابلیت های حکومت مرکزی، و هم به قصد توجیه برقرار کردن قرنطینه ای که زندگی بخشی از جامعه را تقریباً غیر قابل تحمل کرده است. نمونۀ مشابهی از این منطق ارتباطاتی، در حال حاضر در ایالات متحده نیز بکار گرفته می شود، بعنوان مثال، وقتی ترامپ با سرزنش چین سعی در شانه خالی کردن از زیر بار مسئولیت حکومت فدرال دارد. واکنش های هر دو مورد، با دور کردن افکار عمومی از سؤال هایِ اصلیِ اجتماعی-اقتصادی دربارۀ بحران بهداشت، مرتبطند.
با وجود اینکه آمار رسمی چین قابل اعتماد نبودند، از نظر اطلاع رسانی، شرایط نسبت به بحران مربوط به سارس (SARS) در سال های ۲۰۰۲ و ۲۰۰۳، بهتر به نظر می رسد. از طرف دیگر، مقامات چینی علاوه بر آمار و اعداد، از راه های دیگری برای اطلاع رسانی استفاده کردند. بعنوان مثال، در هفته ۲۱ ژانویه، سفارت چین در پاریس، فرانسه را نسبت به ورود خانمی که با هواپیما، ووهان را به مقصد فرانسه ترک کرده بود، آگاه کرد. مسافر مورد نظر در شبکه های اجتماعی اعلام کرده بود که مبتلا به علائم کووید-۱۹ می باشد. این شخص در فرانسه مورد معاینه قرار گرفت، ولی نه قرنطینه، و نه جداسازی (isolation)، برای وی در نظر گرفته نشد. چون در این مرحله، علائم خطر توصیف شده توسط پکن، به اندازۀ کافی، نگران کننده به نظر نمی رسیدند.
در وضعیت کنونی، ژی جین پینگ، سعی در نشان دادن تصویری از چین، هم از نقطه نظر داخلی، و هم خارجی دارد که نشان دهندۀ کشوری ست که کاملاً کنترل شرایط را بدست گرفته است. بدین طریق، چین تصویری که اصرار دارد از خود بعنوان ابرقدرت ارائه دهد را تحکیم می کند و در راستای این هدف از نمادهای قدرت به میزان زیادی استفاده می کند. بیست و هشتم ژانویه، حکومت، تأسیسِ دو بیمارستان برای پذیرش بیماران مبتلا به کووید-۱۹ را اعلام می کند. ساختمان های شهری می توانستند برای این منظور استفاده شوند، ولی به لحاظ رسانه ای، چنین انتخابی صورت نگرفت. دوربین ها مراحل ساخت این مراکز را به طور مستقیم پوشش دادند و تصاویر توسط رسانه های داخلی و خارجی منتشر شدند. درحقیقت مراکز بیمارستانی دیگری، برای پذیرش بیماران در ساختمان های شهری، برپا شدند، از جمله در مرکز نمایشگاه های بین المللی ووهان.
از زمان گسترش همه گیری (پاندمی) به اروپا و ایالات متحده، پکن سعی دارد دیگران در آن واحد، هم ریشه های شروع پاندمی، و هم آماری که در این رابطه منتشر کرده است را به فراموشی بسپارند. بدین طریق، می تواند خود را بعنوان شریک یا حامی، بسته به سطح روابطش با هر کشور، نشان دهد، به منظور تکمیل و یا حتی جایگزین کردن نقشی که تابحال توسط واشنگتن اجرا می شد. چین بعنوان اولین کشوری که به کندی و با احتیاط از بحران خارج شده است، هم اکنون قصد دارد به ترویجِ مدلِ خود بپردازد.
از راه حل های پیشنهادی چین، برقراری روش هایی ست که هدفشان ردیابی دیجیتالی جمعیت می باشند. بدین طریق هر فردی به محض جابجا شدن، باید قابل ثبت و همچنین دارای یک کد شناسایی باشد. تلفن موبایل، حاوی حجم بالایی از داده در زمینه های مختلف، از جمله از نقطه نظر بهداشتی ست که وابسته به سبک زندگی، طرز مصرف و نحوۀ جابجایی، محل های رایج رفت و آمد شخص و مشخصات زندگی اجتماعی وی می باشد. از طرف دیگر، تلفن موبایل بعنوان ابزاری برای پرداخت در موقعیت های مختلف زندگی روزمره، استفاده می شود و از این طریق، تبدیل به وسیله ای برای دستیابی به اطلاعات راجع به زمینه های مختلف زندگی شخصی افراد، شده است. می توان گفت که در چنین شرایطی، حق زیستن، تنها به شرط شفافیت کامل زندگی خصوصی، قابل دستیابی ست.
علاوه بر این تکنولوژی های ویژه ای برای این منظور در حال تکاملند، تکنولوژی هایی که از نقاط قوت چین به حساب می آیند. بعنوان مثال در ووهان و در برخی دیگر از بیمارستان ها، ربات هایی برای کمک به کارکنان (پرسنل) خدمات درمانی، مورد استفاده قرار گرفتند. حتی از قبل از شروع بحران، در قالب اصلاحات (رفرم) نظام درمان و با پشتیبانی سه غول اینترنتی (Alibaba, Tencent, Baidu)، خدماتی در زمینۀ مصاحبۀ پزشکی از راه دور (teleconsultation)، تعیین وقت ملاقات با پرسنل درمانی، با اجتناب از لیست های انتظار طولانی (به علت توزیع بهتر بیماران بر اساس توصیف بیماری شان)، ذخیرۀ بهتر پروندۀ پزشکی بیمار و ... بیمه های خصوصی ارائه دادند. پکن بعنوان پیشتاز در این زمینه، می تواند با تکیه بر تجربه ای که کسب کرده، سود بزرگی در این بازار که به سرعت در حال گسترش است،/ کسب کند.
١- Twitter, 24 janvier 2020.
٢- « Report of the WHO-China joint mission on coronavirus disease 2019 (Covid-19) » (PDF), OMS, 16 24 février 2020, www.who.int
٣- France Info, 24 avril 2020.
۴- « L’OMS lance une initiative pour rendre les outils contre le Covid 19 accessibles à tous », ONU Info, 24 avril 2020.
۵-
Cf. « Évolution du système de santé. Inefficacité, violence, et santé numérique », Perspectives chinoises, Hongkong, n° 2016/4.
نویسنده: Carine Milcent، محقق در مرکز ملی تحقیقات علمی (CNRS)، پروفسور در اکول اقتصادی پاریس (École d’économie de Paris) و نویسنده: Health Reform in China: From Violence to Digital Healthcare , Palgrave Mcmillan, Londres, 2018.
مترجم: Azadeh Sedghi آزاده صدقی
منبع:
