Оригинал: Kreienbuehl A. S. et al. Bone health in patients with inflammatory bowel disease //Swiss medical weekly. – 2024. – Т. 154. – №. 3407. DOI: 10.57187/s.3407
Авторы статьи: Andrea S. Kreienbuehla, Gerhard Rogler, Emanuel Burri, Luc Biedermann, Christian Meier, Pascal Juilleratd, Sophie Restellini, Petr Hruz, Stephan R. Vavrick, Daniel Aeberli, Frank Seibold
Оригинал статьи распространяется по лицензии CC BY 4.0.
Перевод статьи: ©2024 ООО «Издательство «Открытые системы», распространяется по лицензии CC BY-NC-ND 4.0
Пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) подвержены снижению минеральной плотности костной ткани и повышенному общему риску переломов. Остеопенией страдают до 40 % пациентов с ВЗК (большая региональная вариабельность). Помимо активности заболевания, специалисты по ВЗК должны учитывать возможные побочные эффекты лекарств, наличие сопутствующих заболеваний и внекишечных проявлений. Остеопения и остеопороз остаются частыми проблемами у пациентов с ВЗК и часто недооцениваются из-за сильно различающихся практик обследования и лечения.
Неполноценное питание, хроническое воспаление кишечника и прием кортикостероидов являются основными патофизиологическими факторами, способствующими развитию остеопороза. Пациенты с ВЗК проходят скрининг на остеопороз с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), который рекомендуется всем пациентам с длительным течением заболевания более трех месяцев, с повторным приемом кортикостероидов, в возрасте >40 лет с высоким показателем по шкале оценки риска переломов или в возрасте <40 лет с несколькими факторами риска. С терапевтической точки зрения, помимо хорошего контроля заболевания, приема витамина D и щадящих глюкокортикоидов, существует несколько специфических остеологических вариантов: бисфосфонаты, ингибиторы рецептора активатора лиганда ядерного фактора каппа-В (RANKL) (деносумаб), аналоги паратиреоидного гормона (ПТГ) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена.
Данная работа представляет собой обзор патофизиологии, диагностики, профилактики и лечения потери костной ткани на фоне сопутствующего ВЗК.
У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) снижена минеральная плотность костной ткани, а общий риск переломов позвоночника на 38 % выше, чем в общей популяции [1, 2]. Помимо активности заболевания, специалисты по ВЗК должны учитывать возможные побочные эффекты лекарств, наличие сопутствующих заболеваний и внекишечных проявлений.
Остеопения и остеопороз – осложнения ВЗК, которым лечащие врачи могут не уделять достаточного внимания. Неполноценное питание, хроническое воспаление кишечника и прием кортикостероидов являются основными патофизиологическими факторами, способствующими развитию остеопороза. Основным механизмом является нарушение соотношения рецепторного активатора лиганда ядерного фактора каппа-В (RANKL)/остеопротегерина (ОПГ) на молекулярном уровне или анаболической и катаболической активности костной ткани на клеточном уровне.
Стандартной диагностической процедурой, позволяющей выявить связанное с ВЗК ухудшение состояния костей, является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). С терапевтической точки зрения, помимо хорошего контроля заболевания, приема витамина D и щадящих глюкокортикоидов, существует несколько специфических остеологических вариантов: бисфосфонаты, ингибиторы RANKL (деносумаб), аналоги паратиреоидного гормона (ПТГ) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM).
Патофизиология воспалительного заболевания кишечника, связанного с ухудшением состояния костей
Патофизиология низкой минеральной плотности костной ткани у пациентов с ВЗК является многофакторной. Она включает в себя неправильное питание, лечение кортикостероидами и сам системный воспалительный процесс, все из которых могут негативно влиять на адекватное формирование пиковой костной массы (до возраста около 30 лет), возрастную потерю костной массы или и то, и другое. Недоедание может возникать у пациентов с ВЗК из-за снижения потребления пищи, мальабсорбции вследствие воспаления кишечника, синдрома короткой кишки после резекции кишечника или повышенной потребности в энергии вследствие гиперкатаболизма [3]. В частности, дефицит кальция и витамина D негативно сказывается на здоровье и минерализации костей, особенно в сочетании с недостаточной физической активностью и солнечным светом у пациентов с активной формой заболевания. У пациентов с ВЗК минеральная плотность костной ткани в большей степени коррелирует с тяжестью заболевания, чем с его локализацией и распространенностью [4]. Хроническое воспаление кишечника является независимым фактором риска, способствующим потере минеральной плотности костей [5].
С точки зрения остеоиммунологии, высокая распространенность снижения минеральной плотности костной ткани и остеопороза у пациентов с ВЗК может быть объяснена провоспалительными и проапоптотическими механизмами. Большая часть данных о влиянии провоспалительных механизмов на потерю костной массы основана на исследованиях ревматоидного артрита [6-8]. Поскольку ревматоидный артрит вызывает потерю костной массы не только в местах, подверженных воспалению, таких как суставы кистей и пальцев, но и системно по всему скелету, сравнение ревматоидного артрита и ВЗК представляется полезным и обоснованным.
На клеточном уровне ключевыми эффекторными клетками на границе между воспалением и костью являются остеокласты, костеобразующие остеобласты, регуляторные остеоциты и Т-клетки. На уровне цитокинов уровни секретируемых цитокинов повышены системно как при ревматоидном артрите, так и при ВЗК: ФНО-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12/IL-23, IL-17, IL-18, IL-32 и интерферона-гамма (ИФ-γ) [9].
Высвобождение этих воспалительных цитокинов, в частности ФНО-α, IL-1, IL-6 и ИФ-y, модулирует рецепторный активатор ядерного фактора каппа-B путем (RANK)/RANKL/OPG, вызывая потерю костной ткани [9]. RANK и его лиганд (RANKL), а также рецептор-ловушка OPG регулируют работу костно-резорбтивных клеток (остеокластов) и приводят к резорбции кости [10]. RANK - трансмембранный белок, принадлежащий к семейству ФНО-рецепторов и являющийся основным активатором остеокластогенеза [11]. Созревание остеокластов необходимо для начала процесса резорбции кости. RANKL, секретируемый остеобластами, связывается с RANK на поверхности преостеокластов и зрелых остеокластов, вызывая их пролиферацию, активность и выживание. Остеопротегерин вырабатывается остеобластами и конкурирует с RANKL за связывание с RANK-рецептором, тем самым блокируя остеокластогенез.
Кроме того, при болезни Крона зарегистрировано повышение уровня IL-2, IL-17, ИФ-y и ФНО-α. Напротив, язвенный колит ассоциируется с цитокинами профиля Th2, такими как IL-4, IL-5 и IL-13 [12]. IL-12, медиатор Т-клеток, также является важным воспалительным цитокином при ВЗК и взаимодействует с ФНО-α для ингибирования остеокластогенеза [13-15].
Более того, существует достаточно доказательств того, что ФНО-α играет важную роль в потере костной массы при болезни Крона. Блокада ФНО-α улучшает формирование костной ткани и снижает ее резорбцию за счет подавления Т-клеток [16, 17]. Поддерживающая терапия инфликсимабом также приводит к увеличению плотности поясничных костей примерно на 14 % [18, 19]. Швейцарское когортное исследование ВЗК (SIBDCS), начатое в 2006 году с целью регистрации и наблюдения за пациентами с ВЗК по всей Швейцарии [20], показало, что раннее назначение анти-ФНО-α связано с более низким риском развития остеопороза.
Ингибирование ФНО-α, по-видимому, оказывает благотворное влияние на костеобразование, особенно при назначении в комбинации с бисфосфонатами [21]. Тот факт, что это наблюдалось у пациентов, получающих инфликсимаб, у которых был или не был достигнут лечебный эффект, а также во время поддерживающей фазы у пациентов с одновременным назначением кортикостероидов или без него, говорит о независимом механзиме действия [22, 23]. Конечно, этот эффект может быть вторичным по отношению к уменьшению активного воспаления и снижению воздействия глюкокортикоидов.
В то время как некоторые цитокины действуют непосредственно через свои рецепторы (IL-1, IL-6, IL-17 и ФНО-α), другие действуют опосредованно через путь OPG/RANKL/RANK через Т-клетки или фибробласты [24]. Важно отметить, что повышающиеся цитокины являются не только костно-деструктивными (например, IL-6, ФНО-α и IL-1β), но и костно-защитными и антиостеокластогенными (например, IL-12/IL-23, IL-17, IL-18, IL-4, IL-10 и ИФ-γ) [25]. Это наблюдение представляет интерес, поскольку недавно было установлено, что терапевтический эффект анти-IL12/23 ингибиторов снижает как потребность в глюкокортикоидах, так и прямой вред, наносимый костной ткани [26]. Однако достоверные данные по ведолизумабу или устекинумабу в настоящее время отсутствуют.
Что касается апоптотических механизмов, приводящих к потере костной ткани, то необходимо выяснить способ действия системных глюкокортикоидов (ГК). Глюкокортикоиды снижают способность остеобластов восстанавливать разрушенную кость и компенсировать потерю костной ткани путем дозозависимой активации каспаз и сигнального пути Wnt в остеобластах [27]. Кроме того, отмирающие остеобласты и системные глюкокортикоиды активируют резорбцию костной ткани через путь OPG/RANKL/RANK, что приводит к двойному отрицательному балансу костной ткани [28]. Кроме того, апоптоз остеоцитов приводит к снижению несущей способности кости, поскольку, с одной стороны, микропереломы больше не распознаются и не восстанавливаются, а с другой - адаптация больше не происходит.
Кортикостероиды также увеличивают экспрессию рецепторов RANKL и уменьшают рецепторы OPG в стволовых и остеобластных клетках, тем самым подавляя дифференцировку стволовых клеток в остеобласты, вызывая апоптоз остеобластов и способствуя дифференцировке предшественников в остеокласты [29]. Этот механизм снижает секрецию остеоидного матрикса и усиливает реабсорбцию костной ткани. Однако повышение уровня RANKL является лишь преходящим, и сбой в формировании костной ткани, по-видимому, более важен, чем ее резорбция [30]. Таким образом, дисбаланс соотношения RANKL/OPG играет существенную роль в развитии низкой минеральной плотности костной ткани у пациентов с ВЗК.
Эндокринные проявления часто встречаются при ВЗК, включая метаболическую болезнь костей с потерей костной массы, недостаточность роста и гипогонадизм с задержкой пубертата у пациентов с детским началом заболевания. Патогенез недостаточности роста многофакторный и включает воспаление, связанное с заболеванием, недостаточное питание, применение глюкокортикоидов и гипогонадизм [31,32] и связан с нарушением оси GH-IGF1 с относительной резистентностью к гормону роста [33]. Параллельно с нарушением роста наличие задержки полового созревания, потеря веса и лечение глюкокортикоидами препятствуют увеличению костной массы в подростковом возрасте. Таким образом, у пациентов с началом ВЗК в детском возрасте может наблюдаться низкий пик костной массы в ранней взрослой жизни, что является важным предрасполагающим фактором для низкой костной массы и повышенного риска переломов в более позднем возрасте.
Уровень витамина D ниже у взрослых и педиатрических пациентов с ВЗК по сравнению со здоровыми людьми [34], что связано с нарушением кишечного всасывания (особенно у пациентов с резекцией тонкой кишки), снижением потребления витамина D с пищей или дополнительными продуктами, низким уровнем солнечного облучения и потерей витамина D при энтеропатиях с белковой дистрофией. Поскольку состояние мальабсорбции серьезно ухудшает состояние витамина D, приводя к гипокальциемии, нарушению минерализации костей и повышенному риску переломов, биохимическая оценка и прием добавок должны регулярно рассматриваться у всех пациентов с ВЗК. Более того, последние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень витамина D может негативно влиять на клиническое течение ВЗК благодаря его иммуномодулирующему действию [35].
Адипокины – это цитокины, секретируемые жировой тканью, и они также вовлечены в патогенез ВЗК. Последние исследования показали, что адипокины (такие как лептин, адипонектин, апелин и хемерин) могут быть вовлечены в развитие вызванной ВЗК потери костной массы. В частности, висцеральная жировая ткань проявляет провоспалительную, иммунорегуляторную и эндокринную активность [36, 37]. Хотя точные механизмы взаимодействия между жировой и костной тканями до сих пор неясны, было показано, что дисрегуляция уровня адипокинов играет важную роль в регуляции функций остеобластных и остеокластических клеток.
Таким образом, хроническое воспаление и недостаточное питание, связанные с ВЗК, могут нарушать нормальное функционирование нескольких гормонов, участвующих в костном метаболизме, что приводит к снижению плотности костной ткани и повышению риска переломов. В клинической практике профилактические меры по накоплению костной ткани в подростковом возрасте и предотвращению ускоренной потери костной ткани в зрелом возрасте включают оценку состояния кальция/витамина D, а также исключение дефицита половых гормонов, и при необходимости - заместительную терапию.
Другой, возможно, недооцененный способ действия, связанный с ухудшением состояния костей у пациентов с ВЗК, – это гипофосфатемия, вызванная железом. Впервые об этом осложнении было сообщено в 1982 году у пациентов, получавших повторную внутривенную терапию сахаристым оксидом железа [38], полимальтозой железа [39] или карбоксимальтозой железа [40]. Применение изомальтозы железа не ассоциируется с гипофосфатемией [41] и поэтому может применяться у пациентов с низкой плотностью костной ткани или остеопорозом.
Недавний систематический обзор, включавший 3661 пациента с ВЗК и 12789 здоровых людей, выявил распространенность остеопороза в 2-16% в первой популяции (7-15% при болезни Крона и 2-9% при язвенном колите) и в 3-10% - во второй. Эти результаты согласуются с наблюдениями, проведенными в популяционной датской когорте с 10-летним наблюдением, где распространенность остеопороза у 513 пациентов с ВЗК составила 14 %, что также было значительно выше, чем в контрольной группе [42, 43].
Вследствие сильно различающейся практики обследования и лечения и недостаточной осведомленности остеопения и остеопороз часто недооцениваются, особенно у пациентов с ВЗК. В Швейцарском когортном исследовании ВЗК (SIBDCS) 19% пациентов имели низкую минеральную плотность костной ткани [44]. По данным других исследований, остеопенией и остеопорозом страдают 35-40 % и до 15 % пациентов с ВЗК соответственно [45-47], при этом наблюдается высокая региональная вариабельность.
Недостаточная осведомленность пациентов с ВЗК может быть объяснена молодым возрастом и отсутствием непосредственного бремени от мышечно-скелетной боли.
Минеральная плотность костной ткани является суррогатным показателем здоровья костей и предиктором риска переломов. Она измеряется с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) [48] в бедренной кости (шейка бедра или полное бедро) и/или поясничном отделе позвоночника [49]. У постменопаузальных женщин и мужчин в возрасте ≥50 лет остеопороз определяется как значение минеральной плотности костной ткани по крайней мере на 2,5 стандартных отклонения (SD) ниже пиковой костной массы здоровых взрослых (T-критерий ≤-2,5), а остеопения, предшественник остеопороза, определяется как значение минеральной плотности костной ткани между 1,0 и 2,5 SDs ниже нормы [2] (таблица 1). У лиц в возрасте до 50 лет низкая минеральная плотность костной ткани (остеопороз) определяется как значение минеральной плотности костной ткани "ниже ожидаемого диапазона для возраста" (Z-показатель <-2 SD) [50].
Пациенты в возрасте >40 лет, не имеющие в анамнезе длительной кортикостероидной терапии, должны быть оценены с помощью инструмента оценки риска переломов (FRAX; https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=15), который оценивает 10-летнюю вероятность большого остеопоротического перелома (БОП). FRAX – проверенный инструмент, но он не позволяет отличить прошлый прием кортикостероидов от текущего или стратифицировать риск в зависимости от дозы кортикостероидов >7,5 мг [52].
Согласно современным рекомендациям (Британского общества гастроэнтерологии, Европейской организации по болезни Крона и колиту и Американской гастроэнтерологической ассоциации), мы предлагаем проводить скрининг на остеопению или остеопороз с помощью DXA у лиц с высоким риском и после операций, связанных с ВЗК [26,50, 53]. В группу риска входят пациенты с ВЗК с длительным течением (>3 месяцев) или повторными курсами кортикостероидов, люди в возрасте >40 лет с высоким баллом риска FRAX (>20% крупных переломов и >3% переломов бедра), а также люди моложе 40 лет с множеством факторов риска (длительный прием высоких доз кортикостероидов, неконтролируемое воспаление, потеря веса, мальабсорбция, низкая или нулевая физическая активность, избыток алкоголя и курение; рисунок 1 и таблица 2).
Пациентам с предшествующим хрупким переломом рекомендуется антирезорбтивная терапия, а для контроля лечения можно использовать DXA-измерения.
В настоящее время нет доказательств того, что будесонид вызывает снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с ВЗК. Исследования микроскопического колита – где будесонид является современным методом лечения – не выявили существенных различий в частоте возникновения остеопении/остеопороза [54]. Тем не менее, эти два клинических состояния различаются, в частности, по тяжести вторичной мальабсорбции и связанной с ней недостаточности. Поэтому нельзя исключить, что будесонид может оказывать больше неблагоприятных эффектов у пациентов с ВЗК.
Таблица 1: Определение остеопороза Всемирной организацией здравоохранения, основанное на измерении DXA [51].
| Интерпретация | Т-критерий |
| Норма | -1,0 и выше |
| Остеопения | от -1,0 до -2,5 |
| Остеопороз | -2,5 и ниже |
| Тяжелый остеопороз | -2,5 и ниже с одним или несколькими остеопоротическими переломами |
Курение является одним из основных факторов риска для пациентов с болезнью Крона. Оно ассоциируется с рецидивами, более частыми послеоперационными осложнениями из-за нарушения микроциркуляции и снижением минеральной плотности костной ткани с повышенным риском переломов. Поэтому пациенты должны приложить все усилия, чтобы немедленно бросить курить [26, 55, 56].
Измерение DXA по-прежнему является стандартным методом диагностики для оценки минеральной плотности костной ткани/здоровья костей. Однако, поскольку двухмерная природа DXA накладывает ограничения, для дополнения диагностического спектра следует упомянуть другие методы визуализации (в настоящее время используемые в основном в исследовательских учреждениях) [57]:
Рисунок 1. Алгоритм обследования и лечения пациентов с ВЗК в отношении здоровья костей. Этот алгоритм обобщает и упрощает приведенные выше рекомендации по обследованию и предназначен для практического использования
Таблица 2. Этиологические факторы, связанные с изменением состояния костной ткани при воспалительных заболеваниях кишечника [48].
| Основные факторы | Снижение концентрации витамина D |
| Низкое потребление кальция | |
| Низкая концентрация магния и калия | |
| Низкий индекс массы тела | |
| Сниженная физическая активность | |
| Курение | |
| Чрезмерное употребление алкоголя | |
| Факторы, связанные с ВЗК | Терапия ВЗК: кортикостероиды (вредная) и терапия ингибиторами ФНО-α (полезная) |
| Специфические для ВЗК факторы: дефицит половых гормонов | |
| Воспалительные процессы, связанные с ВЗК: дисбаланс цитокинов и других иммунологических сетей | |
| Поражение желудочно-кишечного тракта: кишечная недостаточность (синдром короткой кишки) и "синдром дырявого кишечника" |
- Количественная компьютерная томография (ККТ) и периферическая ККТ высокого разрешения (ПККТ ВР) позволяют проводить трехмерные объемные измерения минеральной плотности костной ткани и различать кортикальное и губчатое вещество кости.
- Магнитно-резонансная томография позволяет оценить микроархитектуру костной ткани, избегая при этом лучевой нагрузки по сравнению с DXA, и выявить распространенные переломы позвонков.
- Оценка губчатого костного вещества на основе текстурного анализа DXA-изображения поясничного отдела позвоночника.
Лишь в нескольких исследованиях взрослые пациенты с ВЗК были обследованы с помощью ПККТ ВР, которая показала снижение трабекулярной и объемной минеральной плотности кости и, возможно, уменьшение площади кортикальной кости [58]. В 2017 году Пепе и др. провели оценку швейцарской когорты больных ВЗК с помощью ПККТ ВР (Xtreme I; Scanco, Швейцария). Они продемонстрировали преимущественно измененную микроструктуру губчатой кости по сравнению со здоровыми людьми, что ассоциируется с переломами в детском/подростковом возрасте и может предрасполагать к остеопоротическим переломам на протяжении всей жизни [43]. Необходимы дальнейшие проспективные исследования с использованием ППКТ ВР для выяснения ее клинического влияния и возможных преимуществ по сравнению с DXA.
Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды, должны проходить костную денситометрию каждый второй год. Однако ежегодные DXA-измерения рекомендуются тем, у кого снижение минеральной плотности костной ткани составляет более 3 % в год. Однако в Швейцарии медицинское страхование в настоящее время не покрывает повторные DXA-измерения через год, и необходимо подавать соответствующие запросы на возмещение расходов.
Пациент считается пациентом высокого риска и должен начать лечение для профилактики остеопороза, если его минеральная денситометрия костей показывает T-критерий <-1,5, T-критерий <-1,0 и у него есть как минимум два фактора риска (возраст >50 лет, постменопаузальный период или прием кортикостероидов >20 мг в день) или показатель по шкале оценки вероятности возникновения переломов с риском остеопоротического перелома >20% в течение 10 лет [59].
Кроме того, пациентам с остеопоротическими переломами в прошлом, в возрасте старше 69 лет, принимающим кортикостероиды (>7,5 мг/сут) или имеющим высокий риск по шкале оценки вероятности возникновения переломов, необходимо провести оценку риска костных переломов до начала лечения кортикостероидами [60]. Новые рекомендации Американской коллегии ревматологов настоятельно рекомендуют проводить первоначальную клиническую оценку риска переломов всем взрослым, начинающим или продолжающим терапию кортикостероидами ≥2,5 мг/сут в течение >3 месяцев, тем, кто никогда не проводил оценку риска переломов, и тем, кто ранее получал терапию остеопороза. Для тех, кто принимает глюкокортикоиды в дозе >7,5 мг/сут, показатель по шкале оценки вероятности возникновения переломов следует умножить на 1,15 для определения 10-летнего риска крупного остеопоротического перелома и на 1,2 для определения риска перелома бедра [61].
Адекватное медикаментозное лечение может частично обратить вспять ухудшение состояния костей и предотвратить остеопоротические переломы даже у лиц с высоким риском, таких как женщины в постменопаузе, пожилые мужчины с остеопорозом и пациенты, принимающие глюкокортикоиды [49,62-64]. Необходимо ограничить факторы риска, способствующие увеличению потери костной массы, и поддерживать адекватное потребление кальция или витамина D в рационе питания.
Более 50% пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона в Северной Европе и Великобритании страдают от дефицита витамина D (25-гидроксивитамин D [25OHD] <50 нмоль/л) [65, 66]. Поэтому мы рекомендуем проводить количественное определение/измерение уровня витамина D (25OHD) у пациентов с ИБС не реже одного раза в год. Однако пациенты должны быть проинформированы о том, что медицинская страховая компания компенсирует прием витамина D только в случае тяжелого дефицита (25OHD <25 нмоль/л).
Пациенты высокого риска с ВЗК и остеопенией (не отвечающие критериям фармакологического лечения) и все пациенты, начинающие терапию кортикостероидами, должны получать достаточное количество витамина D (800-1000 МЕ/день) и кальция (500-1000 мг/день, диета или добавка). Мы предлагаем определить ежедневное потребление кальция пациентом, чтобы оценить его потребности в добавках (https://www.rheumaliga.ch/calciumrechner). Пациенты не должны употреблять более 1400 мг кальция в день, так как это может увеличить смертность от всех причин [67]. Британские рекомендации рекомендуют пациентам с дефицитом витамина D принимать 50 000 МЕ еженедельно в течение шести недель [26].
Помимо приема витамина D и/или кальция, люди с остеопорозом или повышенным риском переломов должны получать специфическое остеологическое лечение антирезорбтивными препаратами (бисфосфонаты, деносумаб или селективные модуляторы рецепторов эстрогена [SERM]), остеоанаболиками (терипаратид) или препаратами двойного действия (ромозумаб; таблица 3).
Продолжительность лечения антирезорбтивными препаратами зависит от их способа действия и долгосрочной эффективности и безопасности. Данные о снижении риска переломов у пациентов с ВЗК имеются в основном для бисфосфонатов (алендронат, ризедронат и золедронат). Внутривенный золедронат может быть предпочтительнее из-за потенциальных побочных эффектов пероральных бисфосфонатов со стороны желудочно-кишечного тракта. Женщинам детородного возраста бисфосфонаты следует назначать только в том случае, если они принимают эффективные средства контрацепции. Из-за повышенного риска перед началом терапии бисфосфонатами следует исключить остеонекроз челюсти или атипичный перелом бедренной кости.
В отличие от бисфосфонатов, которые откладываются на минерализованной поверхности кости и поглощаются зрелыми остеокластами, деносумаб, ингибитор лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В, подавляет пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников остеокластов и ослабляет действие зрелых остеокластов. Примечательно, что эффективность деносумаба ограничена продолжительностью лечения, в отличие от бисфосфонатов, которые известны своей остаточной антирезорбтивной эффективностью после прекращения лечения. Последовательное лечение бисфосфонатами является обязательным после прекращения приема деносумаба для предотвращения ускоренной потери костной массы и переломов позвонков [68, 69]. Ромозумаб может увеличивать плотность костной ткани за счет другого способа действия. Ингибируя склеростин, ромозумаб сильно стимулирует образование костной ткани и в меньшей степени подавляет ее резорбцию. Как и в случае с деносумабом, после прекращения приема ромозумаба обязательна последовательная терапия антирезорбтивным препаратом.
Терипаратид (аналог ПТГ) стимулирует остеобластическое костеобразование, что приводит к накоплению костной массы, особенно в губчатой костной ткани. После лечения терипаратидом (обычно в течение 24 месяцев) необходима последовательная антирезорбтивная терапия для поддержания вторичной минерализации новообразованной кости и сохранения минерального состава кости [70,71].
Поскольку большинство исследований по лечению и профилактике остеопороза проводилось у женщин в постменопаузе, данные по лечению молодых пациентов с ВЗК ограничены. У таких пациентов основное внимание должно быть уделено контролю факторов риска.
Следует отметить новые рекомендации Американской коллегии ревматологов по профилактике и лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидами. В них предлагается лечить взрослых в возрасте ≥40 лет, получающих высокие дозы глюкокортикоидов (начальная доза ≥30 мг/сут в течение 30 дней или суммарная доза ≥5 г в течение года), пероральным/внутривенным бисфосфонатом, аналогом ПТГ или ингибитором лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B [61].
Последовательное лечение рекомендуется при отмене начальной терапии остеопороза и глюкокортикоидов и при низком (10-летний риск развития БОП <10%, бедра ≤1%) или умеренном (10-летний риск развития БОП 10-20%, бедра 1-3%) риске возникновения переломов.
Если первоначальная терапия остеопороза состоит из перорального/внутривенного бисфосфоната или SERM, последующая остеопротективная терапия не требуется. В случаях, когда первоначально проводилась терапия ПТГ или ромосозумабом, последующее лечение пероральным/внутривенным бисфосфонатом или деносумабом с последующим приемом бисфосфоната является обязательным. Кроме того, в случаях, когда проводится терапия деносумабом, показано лечение пероральными/внутривенными бисфосфонатами в течение 1-2 лет до восстановления после окончания приема деносумаба (таблица 4) [61].
Если начальная терапия остеопороза и глюкокортикоиды отменены, а пациент остается в группе высокого риска, рекомендуется продолжить текущую терапию или перейти на внутривенные бисфосфонаты, деносумаб, ПТГ, SERM или ромозумаб [61].
Таблица 3. Обзор остеопротекторных препаратов
| Класс вещества | Вещество | Дозировка | Противопоказания |
| Бифосфонаты | Алендронат (Фосамакс®) | 70 мг перорально еженедельно | СКФ <30 мл/мин, гипокальциемия, язва желудочно-кишечного тракта |
| Ризедронат (Actonel®) | 30-35 мг перорально еженедельно | СКФ <30 мл/мин, гипокальциемия, язва желудочно-кишечного тракта | |
| Золедронат (Акласта®) | 5 мг внутривенно 1×/год | СКФ <35 мл/мин, гипокальциемия | |
| Аналог ПТГ (паратиреоидный гормон) | Терипаратид (Форстео®) | 20 мкг подкожно ежедневно | Гиперкальциемия |
| SERM (селективный модулятор рецепторов эстрогена) | Ралоксифен (Эвиста®) | 60 мг перорально ежедневно | Венозная тромбоэмболия, ограничение функции печени, холестаз, маточное кровотечение |
| Ингибитор лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B | Деносумаб (Prolia®) | 60 мг подкожно / 6 месяцев | Гипокальциемия |
| Ингибитор склеростина | Ромосозумаб (Эвенити®) | 210 мг подкожно/месяц | Гипокальциемия, заболевания миокарда или цереброваскулярные заболевания в анамнезе |
Таблица 4. Последовательность лечения, рекомендуемая при прекращении начальной терапии остеопороза и глюкокортикоидов и при низком или умеренном риске
| Начальная терапия остеопороза | Варианты последующей терапии остеопороза |
| Пероральный/внутривенный бисфосфонат | Последующая терапия остеопороза не требуется |
| SERM (селективный модулятор рецепторов эстрогена) | Последующая терапия остеопороза не требуется |
| Аналог ПТГ (паратиреоидный гормон) | Пероральный или внутривенный бисфосфонат или деносумаб с последующим приемом бисфосфоната |
| Деносумаб | Пероральный или внутривенный бисфосфонат |
| Ромосозумаб | Пероральный или внутривенный бисфосфонат или деносумаб с последующим приемом бисфосфоната |
Купить номер с этой статьей в pdf
