Иван Мошуров: «Будущее в лечении рака – за профилактикой и ранней диагностикой»

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

- Иван Петрович, в начале 2025 года Воронежский онкологический диспансер, работавший в этом статусе с 1947 года, стал научным центром. Изменилась только вывеска или же сама система оказания онкопомощи?

- Дело не только в названии: Воронежский областной онкологический диспансер изменился за последние годы и количественно, и качественно.

Когда я пришел в онкодиспансер главным врачом в 2012 году, площадь всех его помещений составляла около десяти тысяч квадратных метров. Мы построили три новых корпуса, открыли поликлинику в старинном здании нашего города – Доме Вигеля, который называют «частичкой Петербурга в Воронеже». В результате площадь онкодиспансера увеличилась до шестидесяти тысяч квадратных метров, т.е. в шесть раз!

Как результат, у нас появились и новые возможности.

Так, всю хирургию, которая необходима для лечения больных онкологического профиля, мы сконцентрировали в онкоцентре, в том числе с опухолями грудной клетки (легкие, пищевод, средостение) и мочеполовых органов. Ранее пациенты с такими локализациями опухолей оперировались в областной больнице.

Мы открыли отделение эндоваскулярных вмешательств – одно из первых в России для лечения онкологических пациентов. В нем используются инновационные технологии – подведение к раковой опухоли или пораженному органу через сосуд селективно посредством катетера подобранного противоопухолевого препарата, тем самым создавая максимальнуюего концентрацию в пораженном органе.

Организовано и активно работает новое отделение научно-клинических исследований, где мы не только применяем уже апробированные методы лечения, но и испытываем новые.

Наш онкоцентр неоднократно посещал генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, Академик РАН, главный онколог Минздрава России Андрей Дмитриевич Каприн. Он видел наши возможности с позиции главного онколога. И на одной из встреч с губернатором Александром Викторовичем Гусевым поблагодарил его за поддержку онкологической службы региона и отметил, что это уже не диспансер, а научно-клинический центр. И вот, 14 февраля 2025 года, Воронежский областной онкологический диспансер переименован в Воронежский областной научно-клинический онкологический центр.

При этом наша основная цель – более высокий уровень диагностики и лечения онкологических заболеваний.

- Можно ли подробнее рассказать о современных методах лечения, которые используются в центре?

- Сегодня онкология – это наука, наполнившая множество различных методов лечения опухоли.

У нас огромный диапазон хирургических вмешательств. Из-за того, что опухоль может не остановиться на одном органе и прорастает в соседние, во время операции мы одновременно резецируем до шести органов.

Мы можем лечить пациентов самыми современными методами лучевой терапии: дистанционной лучевой терапией, контактной лучевой терапией – брахитерапией, близкофокусной рентгенотерапией.

Онкоцентр приобрел специальное оборудование для гипертермии, с помощью которого можно нагревать пораженный орган до 42 градусов и потенциировать действие лучевой или химиотерапии.

Мы на современном уровне применяем методы лекарственной терапии: химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию, гормонотерапию.

Многие опухоли, которые раньше считались неоперабельными, сегодня в нашем центре успешно лечатся. После проведения предоперационной (неоадъювантной) терапии – химиотерапии, лучевой, гормональной, иммунной, - опухоль уменьшается в размерах, и пациент переходит из неоперабельного состояния в группу операбельных больных.

Сейчас в онкоцентре мы проводим до 85 операций в день – такой хирургической активности не было за всю историю онкослужбы в Воронеже.

- На освящении радиологического корпуса вы говорили о том, что теперь за многими видами лечения не нужно ехать не только в Европу, но и в федеральные центры?

- В России много онкологических центров – в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде и других крупных городах. Сегодня грань между федеральными и региональными центрами стирается. Думаю, недалек тот день, когда разницы между ними в оказании онкологической помощи не будет.

Во многих странах есть методы, которые освоены в местных центрах лучше, чем в федеральных. У нас тоже есть такой пример - брахитерапия. Онколог нашего Центра Дмитрий Юрьевич Каменев защитил кандидатскую диссертацию по высокомощностной брахитерапии предстательной железы. У него накоплен самый большой опыт по лечению этим методом, и к нам приезжают врачи из федеральных центров на обучение.

Наше отделение эндоваскулярных вмешательств возглавляет профессор Михаил Сергеевич Ольшанский. Это внутрисосудистая химиотерапия, эмболизация. Практически в любой сосуд организма можно войти. И недавно на всероссийской конференции отмечалось, что это направление очень развито именно у нас в Воронеже, потому что есть заинтересованные высококвалифицированные специалисты и современное оборудование, которое позволяет нам это делать. Чтобы получить такое лечение нашим пациентам уже не нужно ехать в федеральный центр или за рубеж, мы можем это сделать у себя.

Вместе с тем есть некоторые локализации опухоли, которые редко встречаются или располагаются в анатомически опасных зонах. У нас нет большого опыта проведения такого лечения, потому что нет большого потока больных, и мы направляемтаких пациентов в федеральные центры или приглашаем специалистов в наш онкоцентр.

Благодаря телекоммуникациям, дважды в неделю под председательством Академика Каприна мы участвуем в утренних планерках онлайн. Врачи Воронежского онкоцентра, наряду с коллегами всей страны, выступают перед ведущими специалистами России, и это очень ответственно. Мы делимся своими инновациями и стараемся соответствовать вызовам времени, подходам, принципам, изложеннымив клинических рекомендациях.

География наших пациентов расширяется, и к нам в онкоцентр уже направляются не только жители Воронежской области, но и Белгородской, Курской, Липецкой, Тамбовской и других регионов.

МНОГОСТУПЕНЧАТАЯ СИСТЕМА ОНКОПОМОЩИ

- Что представляет собой система онкологической помощи в целом?

- Мы работаем по утвержденным общероссийским порядкам оказания медицинской помощи онкологическим пациентам, которые обязательны для всех регионов.

Во всех поликлиниках действуют первичные онкологические кабинеты – это первый уровень.

Второй уровень – центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), которые созданы в шести районах области – Калаче, Павловске, Лисках, Россоши, Борисоглебске, Боброве – и седьмой – в Воронеже, на базе онкоцентра.

Третий уровень – наш онкоцентр. Четвертый уровень, соответственно, это федеральные центры.

Мы создали центры амбулаторной онкологической помощи - ЦАОП, чтобы несложные схемы терапии приблизить к месту жительства пациента и не ехать им из Калача в Воронежзалекарственными препаратами. ЦАОПы действуют на базе крупных районных больниц, где есть современное диагностическое оборудование – не только для лечения, но и для быстрой диагностики визуальных форм рака.

Квалифицированный онколог заподозрит рак и быстро направит к нам на комиссию. Есть возможность проведения верификации диагноза – цитологические и гистологические исследования. Специалист по различным показателям может исключить онкологию, и тогда пациенту не придется напрасно ехать за сотни километров.

- Чтобы попасть к онкологу в районной поликлинике нужно, чтобы сначала обычный врач, тот же терапевт, заподозрил заболевание. Насколько врачи общей практики онконасторожены?

- Вопрос очень актуален. У нас сегодня создана целая система подготовки врачей общей практики, участковых терапевтов именно в нашем онкоцентре на рабочих местах. Уже обучены сотни врачей из районов. Мы уделяем этому огромное внимание. Если мы не будем ставить диагноз на ранних стадиях и не будем предупреждать рак, то нам никаких миллиардов не хватит на лечение.

Необходимо выделять достаточное количество средств на раннюю диагностику, для приобретения оборудования в первичном звене здравоохранения – это УЗ аппараты, современные рентгеновские комплексы с томосинтезом, компьютерные и магнитно-резонансные томографы. С одной стороны, это дорого, но не дороже, чем потом лечить запущенные формы рака с меньшим эффектом.

- Иван Петрович, почему пациентов уже через год стали отправлятьдля наблюдения в поликлиники по месту жительства?

- Первый год после лечения пациента нужно наблюдать раз в три месяца, второй год – раз в полгода, затем – раз в год. Первый год мы наблюдаем пациента в онкоцентре. В течение года мы понимаем, прогрессирует заболевание или наступила стабилизация, то есть заболевание не проявляется. Если стабилизации нет, пациент остается у нас.

Есть визуальные формы рака, а есть те, наблюдать за которыми можно только с помощью современных методов диагностики. Онколог в поликлинике получает данные исследований и, если видит новые образования, направляет пациента к нам. Врачи-онкологи проходят стажировку в онкоцентре, их задача – не лечить, а наблюдать, обследовать, заподозрить рецидив.

Если рак больше не проявляется, то пациент остается в поликлинике, наблюдаться в онкоцентре нет необходимости.

В настоящее время к нам на диагностику и повторное обследование поступают до тысячи пациентов в день – около шестисот-семисот человек идут в поликлинику, двести-триста – в центр амбулаторной онкологической помощи.

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ

- Вы говорили о необходимости оснащения современным медицинским оборудованием онкослужбы первого уровня, то есть районных поликлиник. А хватает ли такого оборудования у онкоцентра?

- Буквально 10 лет назад в онкодиспансере не было ни одного аппарата МРТ и только один КТ. Сегодня у нас функционируют три аппарата МРТ, пять компьютерных томографов. Как на любой технике, на этих аппаратах от большой нагрузки происходят сбои и на время ремонта или профилактической остановки у нас всегда есть замена.

В новом корпусе введен в эксплуатацию эксклюзивный аппарат МРТ, аналогов которому нет в России. Возможности этого аппарата позволяют не только диагностировать патологию, но и сразу же проводить планирование лучевой терапии.

Как это обычно делалось раньше? Если на МРТ визуализировалась опухоль, комиссия назначала лучевую терапию, после чего пациента направляли на КТ, на котором планируется лучевая терапия. И только потомначинал лечение на линейном ускорителе. В настоящее время новый МРТ сокращает не только время, но и ресурсы.

Я думаю, что ни в одном региональном лечебном учреждении нет такого количества ускорителей, как у нас, – их шесть, и все они ежедневно используются. Кроме этого, мы располагаем двумя аппаратами для проведения брахитерапии, трем аппаратами для близкофокусной рентгенотерапии, оборудованием для гипертермии. У нас двадцать шестьУЗ-аппаратов, в том числе и эксклюзивных, под контролем которых мы делаем пункции.

- А есть ли необходимость в приобретении ПЭТ-КТ?

- По исследованию на ПЭТ-КТ мы одни из первых начали работать в рамках государственно-частного партнерства с частным онкоцентром еще в 2014 году.

Нужен ли нам сегодня ПЭТ-КТ? Его очень дорого содержать. Ведь нужна еще циклотронная лаборатория, подготовка специалистов, ремонт и обслуживание аппарата. И все это будет финансовой нагрузкой на бюджет онкоцентра.

Работа в рамках государственно-частного партнерстваоправдывает себя. Я считаю, что лучше заплатить за эти обследования, чем содержать такое сложное оборудование. Лучше эти деньги потратить назакупку лекарственных препаратов, которые сегодня в дефиците.

В настоящее время мы закупаем у частного онкоцентра около трех тысяч ПЭТ-КТ-исследований за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, а комиссия определяет необходимость такого исследования.

- Областной онкодиспансер стал научно-клиническим центром, агород у нас миллионный. Не должен ли появиться, в таком случае, как самостоятельное учреждение городской онкодиспансер?

- Есть такой критерий, который позволяет оценивать, достаточно ли онкологических коек на количество проживающих жителей. Так вот, он у нас выше, чем в среднем по России: 550 коек онкологического профиля, и это только в нашем центре, плюс койки в центрах амбулаторной онкологической помощи.

В Воронежемного лет назад существовали и областной диспансер, и городской. Потом произошло их слияние из-за возникших кадровых проблем. Сегодня мы этого избежали.

Ведь что значит – открыть еще один диспансер? Его нельзя просто взять и открыть, нужны узкие специалисты, хирурги, операционные, отделения лучевой терапии, химиотерапии, аппараты МРТ, КТ, линейные ускорители. Специалисты онкоцентра ежедневно получают колоссальный практический опыт благодаря потоку пациентов.

Мы своих больных не растеряли, а сконцентрировали в одном месте. Все тяжелые больные, которые требуют высококвалифицированного подхода, находятся у нас.

Приведу такой пример. Операция по резекции головки поджелудочной железы считается самой тяжелой в абдоминальной онкологии. Таких операций в Воронеже до создания центра делалось максимум пятнадцать в год: в онкодиспансере семь-восемь и столько же в областной больнице.

Мы в этом году за десять месяцев сделали 55 резекций. Раньше эти пациенты уезжали в федеральные центры. Сегодня они могут оперироваться у нас. Значит, в Воронеже формируютсявысококлассные специалисты, потому что у них поток, практика есть.

Или операции на печени. Это очень капризный орган. Очень мало операций делалось на печени до создания нашего центра. Сегодня мы стали делать таких операций порядка 30 в год, удаляя половину пораженной печени, и больным больше не нужно ехать куда-то.

ПОДГОТОВКА ОНКОЛОГОВ

- Имея такую базу, сотрудничаете ли вы с медуниверситетом по подготовке будущих врачей-онкологов?

- В хирургическом корпусе у нас отведено целое крыло для подготовки студентов. В новом корпусе на ул. Электросигнальной, в центре ядерной медицины, также выделено крыло для обучения будущих врачей. На базе Воронежского научно-клинического онкологического центра действует кафедра онкологии Воронежского государственного медицинского университета, на которой работает 22 сотрудника, из них – семь докторов и десять кандидатов наук.

В наших операционных установлены камеры, которые выводят изображение в учебные комнаты. Студент уже не стоит за спиной у хирурга, а может посмотреть операцию подробно и в реальном времени, не покидая учебной комнаты.

В центре ядерной медицины используются высокотехнологичные компьютерные программы, позволяющие обучать студентов насовременном уровне.

Мы располагаем оборудованием для проведения операций под микроскопом, реконструктивно-восстановительных операций в онкологии и обучения малоинвазивным методам хирургии, которые проводятся с минимальным хирургическим вмешательством. Проводятся все виды лапароскопических операций: до 90% урологических и до 40% гинекологических операций выполняем с использованием этих методик.

Очевидно, что все возможности для подготовки на современном уровне конкурентоспособного специалиста-онколога у нас есть.

ДЕФИЦИТ ПРЕПАРАТОВ

- Не могу не задать неудобный, наверное, вопрос – про нехватку лечебных препаратов. Почему такое происходит?

- До 2012 года дорогостоящие лекарственные препараты не закупалось вообще, так как не было бюджета. Использовалась только стандартная рутинная химиотерапия.

Сегодня очень многие нозологии лечатся за счет бюджета фонда обязательного медицинского страхования и бюджета области. Для пациентов такое лечение бесплатное и оно в нашей области есть. Таргетная терапия (с применением препаратов, избирательно воздействующих на молекулярные мишени, участвующие в росте и распространении опухолевых клеток) тоже практически есть вся, хотя бывают сбои.Вынужден признать, что наибольшие проблемы мы испытываем с закупкой препаратов для иммунотерапии.

Почему происходят перебои с теми или иными препаратами? Мы лекарства закупаем в соответствии с Федеральным Законом № 44. В рамках этого закона не всегда выходят производители на поставку требуемых препаратов – не хотят продавать за предлагаемую цену. Чтобы объявить повторные торги, нужно выдержать минимум два месяца, поэтому происходят задержки в поставках.

Современные пациенты – люди грамотные, общаются друг с другом, и возникает недовольство, что назначают разные препараты при одном заболевании. На самом деле в рамках ФЗ-44 мы иногда не можем купить оригинальный препарат, а должны покупать дженерик, потому что действующее вещество в нем то же, а стоимость дешевле.

- Если препарата нет в Воронеже, а есть в Липецке или Тамбове, вы можете направлять туда пациентов для лечения?

- Мы имеем право направлять пациентов только на четвертый уровень – в федеральные центры. Это МНИОИ имени Герцена, НМИЦ онкологии имени Блохина в Москве, НМИЦ онкологии имени Петрова в Санкт-Петербурге. Они могут принять наших пациентов, если у них есть такая возможность – их дополнительно финансируют именно для таких случаев. Но к концу года и в федеральных центрах могут исчезать эти препараты. Поэтому мы заменяем лечение альтернативными схемами.

- Что в этой ситуации делать больному?

- Некоторые пациенты ждут оригинальный препарат, другие - уезжают в федеральный центр, а кто-то получает замещающие методы лечения.

К концу года весь бюджет, который нам выделен, будет истрачен. И дополнительных денег на закупку препаратов у нас нет.

Хотелось бы, чтобы наши пациенты думали о своем здоровье заранее, и при первых же симптомах заболевания, тем более, при подозрениях на злокачественное его течение, срочно, не затягивая, приходили к врачам на прием на ранних стадиях – первой, второй. Больного с первой-второй стадией лечить дешевле и эффективнее – до 90% выздоровления. И препаратов будет всем хватать.

Однажды приходит ко мне пациент: «Иван Петрович, Вы обязаны мне помочь!» Выясняю, что он ни разу до постановки онкодиагноза не был на приеме у врача. Симптомы были, но он не обращался за медпомощью, хотя его приглашали на диспансеризацию.

Не все районные больницы одинаковые, к сожалению, не все участковые терапевты онконасторожены. Но обучение врачей идет непрерывно, и ошибок становится меньше.

ГРУППЫ РИСКА

- В диагностике какой нозологии рака врачи испытывают трудности больше всего?

- Огромная проблема возникла с раком легкого. После перенесенной коронавирусной инфекции у многих людей произошли изменения в легких, и при описании флюорограмм из-за неверной трактовки изменений стали пропускать начальные формы рака легкого, появились запущенные случаи. Точно диагностировать рак легкого можно только с помощью КТ, а в районных больницах нет их необходимого количества для массовой компьютерной диагностики вместо флюорографии.

Эта проблема - общероссийская. Мы сегодня включили две медицинские организации в пилотный проект по выполнению низкодозной компьютерной томографии лицам, относящимся к группе высокого риска по раку легкого. И мы наблюдаем достаточно высокую выявляемость заболевания.

- Какая категория населения относится к группе риска?

- Курильщики в двадцать раз чаще болеют раком верхних дыхательных путей, чем некурящие. Злоупотребление спиртными напитками приводит к циррозу, а это – предрак печени.

Очень важный момент – наследственность. Доказано, что рак молочной железы в некоторых случаях передается по наследству. Значит, все женщины, у которых есть близкие родственники, болевшие раком молочной железы, находятся в группе риска. В связи с этим надо обследоваться – женщинам в возрасте до 39 лет ежегодно делать УЗИ молочных желез, затем раз в два года -маммографию. Рак толстой кишки тоже наследственен. Обязательно нужны обследования всех, относящихся к группе риска.

Женщинам не нужно пренебрегать посещением гинеколога, особенно носителям вируса папилломы человека, который может стать первопричиной рака шейки матки.

В целом онконастороженными стоит быть людям, у которых близкие родственники болеют или болели раком.

- Нередко можно услышать, что рак молодеет. Так ли это?

- У детей в основном наблюдается гематологическая онкология, со́лидные опухоли встречаются достаточно редко, хотя и такие пациенты есть.

Я бы не сказал, что рак молодеет, мы просто стали раньше его диагностировать и лучше выявлять. Молодые онкологического больные были, к сожалению, во все времена.

ЯЗЫКОМ СТАТИСТИКИ

- Если раньше диагноз рака воспринимался как приговор, то теперь врачи и сами онкопациенты говорят о противоположном, что с раком можно жить долго. Так ли это?

- Если говорить языком статистики, то за девять месяцев 2025 года – 535 заболевших на 100 тысяч населения. Такого в истории онкологической службы Воронежской области не было. В прошлом году за такой же период впервые выявленных было 470 человек на 100 тысяч.

А на каких стадиях происходит выявление? Мы стали больше обнаруживать рак на ранних стадиях, и снизилась смертность. То есть заболеваемость выше, а смертность оказывается ниже, чему способствует именно ранняя выявляемость.

Что касается выживаемости, то десять лет назад у нас более 20% пациентов умирали на первом году после постановки диагноза, на сегодняшний день –15,7%.

В онкологии есть критерий пятилетней выживаемости. Из состоящих на учете пять лет и более у живут более 60%, а примерно 15 лет назад было - 54%.

Сейчас на учете в онкоцентре стоит более 78 тысяч онкобольных.

Я считаю, что будущее в лечении онкологии не столько за новыми методами, сколько за профилактикой и ранней диагностикой.