Кредиторская задолженность клиник – проблема для отечественного здравоохранения не новая, однако регионы забили тревогу из-за критического роста просроченных медучреждениями финансовых обязательств именно в начале 2023 года.
Например, в Ярославской области не оплаченные вовремя долги за предыдущий год нарастили 14 клиник, хотя у части из них в прежние времена таких проблем не наблюдалось. В марте на фоне роста кредиторской задолженности медучреждений о необходимости федерального дофинансирования терпрограммы ОМС заявил губернатор Забайкальского края Александр Осипов.
В Дагестане к теме подошли с особой строгостью: обнаружив закредитованность госклиник, власти республики поручили Минздраву в сжатые сроки разобраться с ситуацией и намекнули на суровые кадровые решения в самом министерстве и в медорганизациях с наибольшими объемами долгов.
В клиниках Свердловской области с 2023 года от размера задолженности стал зависеть размер премии главврача, а в Орловской – из-за отсутствия положительной динамики в борьбе с долгами своего поста лишился глава местного ТФОМС.
Ближе к концу года тему подхватили депутаты Госдумы, потребовавшие от министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко и главы ФФОМС Ильи Баланина представить план решения проблемы. Мурашко сообщил, что ведомство инициирует программу финансового менеджмента в отстающих учреждениях и регионах, а Баланин следом поручил терфондам ОМС принять меры по ликвидации долгов по линии ОМС, подчеркнув, что деньги в страховой системе на это есть.
НЕПОКОРНЫЕ ЛОКОНЫ
Хотя штрафы по линии ТФОМС и страховых медорганизаций (СМО) занимают отнюдь не самую большую долю в структуре просроченных долгов (в основном клиники имеют задолженности перед поставщиками и налоговыми органами), регионы совокупную штрафную нагрузку подведомственных медучреждений тоже ощущают.
В той же Ярославской области одной из причин возникновения критической массы долгов назвали высокий объем удержания СМО средств по случаям лечения COVID-19. В сентябре на избыточные претензии со стороны страховщиков и ТФОМС указывал главный врач Ставропольского онкодиспансера Константин Хурцев. По его оценкам, учреждение теряет до 100 млн рублей в год из-за снятия с оплаты счетов и штрафов по выявленным СМО нарушениям. По формальным признакам, такой объем санкций должен свидетельствовать о снижении качества медпомощи, однако фактически, заметил Хурцев, подобной негативной тенденции не обнаруживают ни медики, ни пациенты.
Центральным, районным и некрупным городским больницам справляться с требованиями аудиторов ОМС часто не удается, и споры доходят до арбитражных судов.
Одна из наиболее болезненных проблем клиник – санкции за нецелевые расходы средств ОМС: в случае обнаружения таковых медорганизации вынуждены не только возвращать уже потраченные ими средства (из собственных доходов), но и выплачивать штраф – 10% от суммы претензии, а также пени за просрочки.
Ситуацию усугубляет то, что часто к нецелевым тратам средств ОМС клиника прибегает вынужденно и осознанно – только чтобы закрыть операционные потребности в отсутствие других бюджетных (региональный и федбюджет) либо собственных (платные услуги) источников финансирования. Немалую долю долговой нагрузки занимают и санкции страховщиков, проверяющих качество медпомощи.
Vademecum изучил арбитражную практику взыскания нецелевых расходов ОМС, инициированных ТФОМС против бюджетных медучреждений, а также исковые требования СМО в первой половине 2023 года. Использовались как открытые юридические базы данных, так и материалы картотеки арбитражных судов.
Арбитражные, апелляционные и кассационные суды, с одной стороны, как правило, стараются снизить или вовсе отменить санкции за формальные нарушения в оформлении документации или счетов, а в тех случаях, когда отменить штраф нельзя, позволяют выплачивать его в рассрочку, снижают сумму пени и неустоек.
Суды обычно учитывают социальную значимость и глубокую зависимость ответчика от бюджетных источников финансирования. Например, Виноградовской ЦРБ Архангельской области арбитраж разрешил выплачивать начисленный долг в 900 тысяч рублей частями – по 25 тысяч ежемесячно, поскольку, кроме понятной важности оказания клиникой медпомощи, «затруднительность исполнения решения суда вызвана объективными причинами, а не является способом уклонения от исполнения своих обязательств».
Другим, уже привычным, безусловным аргументом в пользу снижения суммы санкций признается необходимость больниц обслуживать прикрепленное население. Взыскание порой неподъемных штрафных выплат с недофинансированных клиник «приведет фактически к изъятию денежных средств» и «может негативно отразиться на качестве медицинских услуг», гласит текст определения АС Новосибирской области по делу местной Колыванской ЦРБ, с которой в итоге взыскали сумму в 10 раз меньшую начисленного штрафа и в 14 раз меньшие пени, не снизив, однако, размер основного долга в 1,7 млн рублей.
Также нередко суды заявляют о несоразмерности санкции выявленным нарушениям, оценивая размер штрафов и пени по ст. 333 ГК РФ (уменьшение неустойки). В каких-то случаях решающее значение приобретает отсутствие прямого негативного экономического эффекта для наложившего санкцию ТФОМС. Ввиду «недоказанности наступления убытков у фонда» АС Красноярского края в 10 раз снизил сумму штрафа и пени для Новоселовской РБ.
Подобная практика формировалась годами и была подтверждена Верховным судом, а в 2023 году дополнилась новыми аргументами. Например, в одном из последних дел страховой компании «СОГАЗ-Мед» против Троицкой ЦРБ Хабаровского края суд снизил штраф в 10 раз в связи с «общей тяжелой экономической ситуацией последнего времени» и введением правительством «неординарных мер для поддержания субъектов рыночных отношений» в условиях санкций.
Клиники в судах прямо заявляют о невозможности одномоментно оплатить миллионные штрафы от ТФОМС и СМО, поскольку рассчитываться в таких случая надлежит только собственными свободными средствами либо за счет субсидии от региона, в то время как эти деньги скорее будут направлены на покрытие других долгов либо текущих потребностей клиники в зарплате, лекарствах и расходниках.
Тем не менее, как обнаружил Vademecum, в последнее время отдельные суды не торопятся сострадать медучреждениям, а напротив, указывают на необходимость соблюдения интересов кредиторов, то есть ТФОМС и СМО, либо требуют от ответчика неопровержимых доказательств чрезмерности штрафных мер.
Детской республиканской больнице в Бурятии не удалось в двух инстанциях отстоять свое право на рассрочку выплаты штрафа либо снизить размер пени по делу о нецелевых расходах. Ответчики утверждали, что не могут одномоментно оплатить долг – банально из-за нехватки средств, что подтверждалось бухгалтерской выпиской о дефиците бюджета клиники. Также больница логично апеллировала к социальной значимости меддеятельности, что должно было, по мнению представителей детской больницы, стать основанием для рассрочки выплаты долга до 2027 года либо снижения штрафа в 10 раз.
Финансовое положение должника относится к факторам экономического риска, а предоставление рассрочки повлечет нарушение баланса прав должника и взыскателя, возразил Забайкальский 4-й апелляционный суд, добавив, что «желания должника (больницы) минимизировать собственные имущественные издержки» тут недостаточно, необходимо предметно доказать необходимость принятия экстренных мер.
Неустойку, назначенную к основному долгу, судьи также снижать не стали, заметив, что степень несоразмерности санкции последствиям нарушения является «оценочной категорией», и потому принял решение, «исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств». Достаточных причин для снижения размера пени суд тоже не обнаружил.
Аналогичным образом поступили суды двух инстанций в Нижегородской области в деле страховщика «Капитал МС» против ГБ №34 Советского района Нижнего Новгорода. Штраф в размере 747 тысяч рублей судьи решили не снижать, поскольку не получили веских доказательств избыточности санкций и посчитали тяжелое финансовое положение, так же как и отсутствие бюджетной помощи и социальную значимость горбольниицы, недостаточным основанием для сокращения суммы долга.
Тренд на строгость обнаруживается и в решении арбитража по иску той же страховой компании к Кизнерской РБ в Удмуртии. Суды в этом деле нашли новый аргумент, чтобы отказать клинике в послаблениях: размеры и условия штрафов, говорится в определении 17-го апелляционного суда, четко прописаны в договоре на оказание медпомощи по ОМС, с чем клиника согласилась, подписав документ.
Более развернутую аргументацию представил АС Новосибирской области, рассматривая иск местного ТФОМС к Бердской ЦГБ о взыскании более 1 млн рублей пени за просрочку выплаты основного долга. Пеня, говорится в определении, является не «мерой ответственности», а «правовосстановительной мерой государственного принуждения», то есть призвана компенсировать потери бюджета ТФОМС. Учитывая «правовую природу средств ОМС» как составной части бюджетной системы РФ, санкция справедлива, заключила судья из Новосибирска.
Исход спора, в котором ответчик просит послаблений при уплате штрафов по линии ОМС, во многом зависит от качества доказательной базы, поясняет адвокат бюро «Ковальчук и партнеры» Анастасия Коробейникова. Так и в случае с внедрением популярного сейчас механизма рассрочки – стандарт для аргументации повышенный, в составе базы должны быть не только подтверждающие доход/расход документы и аналитическая справка, но и доказательства наличия перспектив получения иных периодических поступлений, например, от платных услуг. «Без достаточного комплекта документов у арбитражного суда нет оснований принять решение о снижении штрафа или о предоставлении рассрочки, которые так или иначе действительно ущемляют права кредитора. Комплект доказательств должен отражать явный экономический дисбаланс в пользу фонда, который суд может исправить указанными процессуальными мерами », – объясняет юрист.
Принципы индивидуального определения справедливости наказания прописаны давно, говорит адвокат, руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин Групп – Медицинская адвокатура» Алексей Николаев, – в 2009 году их сформировал Конституционный суд (постановление от 24 июня 2009 года №11-П), то же подтвердилось в постановлении президиума Высшего арбитражного суда РФ №14379/11 от 14 февраля 2012 года. Однако, дополняет Николаев, бремя качественного доказательства лежит на ответчике – медорганизации, тогда как судьи учитывают одновременно совокупные обстоятельства дела, то есть и род деятельности клиник, и отсутствие негативных последствий для ТФОМС.
ЗАВИТОК НА ЛОБ
Трагизм ситуации для небольших районных больниц заключается даже не в том, что они обязаны доказывать свою невиновность, упирая на социальную значимость своей работы, а в хронической финансовой несостоятельности. Штрафы, пени и возмещение нецелевых расходов клиники могут вернуть только с помощью собственных доходов от платных услуг, доля которых в структуре выручки ЦРБ, РБ и городских больниц крайне невелика. По данным Аналитического центра Vademecum, государственные клиники такого калибра в основном пополняют кассу за счет контрактов на проведение профилактических или пред/послерейсовых осмотров сотрудников автопредприятий, психиатрических и трудовых освидетельствований и заметно реже – от консультаций специалистов, стоматологических и лабораторных услуг населению.
Даже с учетом рассрочки объемы штрафных выплат для таких больниц весьма ощутимы. Например, Купинская ЦРБ из Новосибирской области, задолжавшая свыше 3,1 млн рублей, договорилась с ТФОМС возвращать сумму в течение года с ежемесячным платежом около 400 тысяч рублей, или порядка 20% от ежемесячных поступлений от платных услуг в 2022 году. Другой пример – более 2,6 млн рублей долга Южская ЦРБ в Ивановской области возвращает платежами по 300 тысяч рублей в месяц при общем объеме поступлений от коммерческих услуг в 2022 году в 2,9 млн рублей.
Понятного алгоритма снижения размера штрафов либо условий демократичной рассрочки №326-ФЗ «Об ОМС» и Правила ОМС не содержат, оставляя широкое поле для маневра как аудиторам, так и судам. Единственную за последнее время попытку исправить ситуацию предпринял Минздрав РФ, предложивший клиникам, ТФОМС и СМО в упрощенном порядке реструктуризировать долги по договоренности – без участия судов. Разработанный регулятором в начале 2023 года проект соответствующих поправок в типовой договор на оплату медпомощи, однако, так и не был принят.
Пока ТФОМС пытаются взыскать средства, а суды оценивают соразмерность санкций, клиники сталкиваются с риском блокировки счетов и взыскания имущества в счет долга. На возможность принудительного погашения долговых обязательства, даже в условиях убыточности, суды намекнули упомянутой выше Бурятской ДРКБ. В ноябре в Забайкальском крае счета 17 клиник были заблокированы из-за просроченных долгов по налогам и сборам.
Средства бюджетным учреждениям на латание финансовых дыр так или иначе находят – чаще всего в региональных бюджетах. В октябре губернатор Мурманской области Андрей Чибис заявил, что дефицит бюджета ОМС в регионе составляет 3,2 млрд рублей, включая долги больниц, поэтому попросил Совет Федерации поменять методику распределения субвенций от ФФОМС. Через несколько дней после обращения дополнительные деньги больницам поступили: на покрытие просроченных долгов по линии ОМС нескольких ЦРБ было выделено почти 400 млн рублей, однако пока традиционно – из резервного фонда региона.
